易新平，錢巍巍

(柳州市中醫(yī)院，廣西柳州，545001)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率可達10%～18%[1-2]。目前治療此病的常見術(shù)式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC[3-4]，但兩種術(shù)式的優(yōu)劣尚存有爭議。本研究通過比較兩種術(shù)式的療效及優(yōu)缺點，以期制定最優(yōu)的微創(chuàng)治療術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2013年12月至2016年12月我院收治的135例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，根據(jù)患者意愿、年齡及膽總管結(jié)石選擇手術(shù)方式，分為LC+LCBDE組(n=84)與ERCP/EST+LC組(n=51)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入標準 術(shù)前完善磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、CT等輔助檢查，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(圖1、圖2)；排除術(shù)前合并急性膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴重心腦肺疾病等無法耐受手術(shù)治療的患者及孕婦。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LC+LCBDE組 患者取仰臥位，全身麻醉，建立氣腹，四孔法施術(shù)。解剖膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動脈后電凝切斷，游離膽囊管后用鈦夾夾閉，暫不切斷，以作牽拉。顯露膽總管，前壁切開1～2 cm，置入膽道鏡觀察，根據(jù)情況以套石籃、水沖法或取石鉗等方法清理結(jié)石，行膽總管一期縫合或T管引流術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況、膽道炎癥、個體解剖等具體情況，將膽囊自膽囊床分離，檢查無活動出血、膽漏后留置腹腔引流管，見圖3。

1.3.2 ERCP/EST+LC組 患者取左側(cè)臥位或俯臥位，局部或全身麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，經(jīng)ERCP充分顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石部位、大小、數(shù)量，有手術(shù)指征則行EST，再根據(jù)結(jié)石大小、位置選擇碎石、取石網(wǎng)籃或球囊取石等方法，如再次造影提示結(jié)石殘留或出血，應行鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后病情穩(wěn)定2～5 d后再行LC，見圖4。

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(年)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)LC+LCBDE組434143．51±17．257．21±5．5726．43±4．8946．64±12．27ERCP/EST+LC組242741．76±15．696．24±4．8726．05±4．4346．48±10．44t/χ2值0．2170．5911．0280．4530．078P值0．6420．5560．3060．6510．938

續(xù)表1

組別結(jié)石數(shù)量(n)結(jié)石最大徑(mm)膽總管內(nèi)徑(cm)合并癥(n)LC+LCBDE組5．21±7．3413．41±4．321．37±0．2015ERCP/EST+LC組6．35±5．7412．95±4．151．38±0．228t/χ2值?0．9470．609?0．2710．008P值0．3450．5440．7870．929

圖1 CT顯示膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石 圖2 CT顯示膽總管下段結(jié)石，膽囊因梗阻增大

圖3 LC+LCBDE術(shù)式 圖4 先行ERCP見膽總管結(jié)石，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，再行LC

1.4 術(shù)后處理 (1)LC+LCBDE：常規(guī)術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管；術(shù)后4周造影提示無結(jié)石殘留后拔除T管。(2)ERCP/EST+LC：ERCP術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血、尿淀粉酶，靜滴加貝酯等蛋白酶抑制劑，常規(guī)術(shù)后3～4 d拔除鼻膽管，開放低脂流質(zhì)飲食，一旦出現(xiàn)腹痛等癥狀、淀粉酶明顯升高，處理原則同急性胰腺炎。LC術(shù)后同常規(guī)手術(shù)，4周復診行造影檢查，排除膽總管結(jié)石殘留，必要時再次行膽道鏡手術(shù)取出結(jié)石。

1.5 觀察指標 術(shù)前情況：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑、術(shù)前合并癥；術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率；術(shù)后恢復情況：腹腔引流管留置時間、胃腸功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；效價情況：住院總時間、住院總費用。其中膽囊結(jié)石、泥沙樣結(jié)石不納入統(tǒng)計。1次ERCP/EST+LC記為1次手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，兩組間計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

LC+LCBDE組手術(shù)成功82例(97.62%)，結(jié)石殘留2例(2.38%)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例(7.14%)；ERCP/EST+LC組成功50例(98.04%)，結(jié)石殘留1例(1.96%)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(7.84%)，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LC+LCBDE組術(shù)中出血量較ERCP/EST+LC組明顯增多，腹腔引流管留置時間、胃腸功能恢復時間明顯延長，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LC+LCBDE組手術(shù)時間較ERCP/EST+LC組長，但住院時間及住院總費用均優(yōu)于ERCP/EST+LC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。LC+LCBDE組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，其中結(jié)石殘留2例，術(shù)后2個月取出結(jié)石；膽漏4例，予以加強營養(yǎng)支持、腹腔引流管持續(xù)引流，2周后引流量減少，漸愈。ERCP/EST+LC組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中結(jié)石殘留1例，結(jié)石<0.5 cm，無臨床癥狀，后消失；胰腺炎1例，經(jīng)抗炎、抑酶、抑酸治療，7 d后好轉(zhuǎn)；膽管炎2例，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

組別手術(shù)成功[n(%)]結(jié)石殘留[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]出血量(ml)引流管留置時間(h)胃腸功能恢復時間(h)LC+LCBDE組82(97．62)2(2．38)6(7．14)52．17±17．5587．53±8．3527．78±13．36ERCP/EST+LC組50(98．04)1(1．96)4(7．84)45．5±18．5465．26±8．7321．83±14．74t/χ2值0．1230．1230．0232．09614．7682．412P值0．7260．7260．8800．038<0．0010．017

續(xù)表2

組別手術(shù)時間(min)住院時間(d)住院總費用(元)LC+LCBDE組78．65±7．8211．71±4．0615293．20±2511．36ERCP/EST+LC組67．25±9．3517．45±5．4821936．85±1943．25t/χ2值7．620?6．961?16．172P值<0．001<0．001<0．001

3 討 論

隨著腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡更廣泛的應用于臨床，Subasinghe等[5]報道，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC在結(jié)石清除率、安全性、患者意愿及治療費用方面差異無統(tǒng)計學意義，但LC+LCBDE的住院時間稍短。國內(nèi)彭英俊[6]的研究發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE術(shù)后輸液量、術(shù)中出血量較多，術(shù)后排氣時間、下床時間及總住院時間延長。因此目前兩種方式孰優(yōu)孰劣仍存有爭議。本研究通過比較LC+LCBDE與ERCP/EST+LC的治療效果，并對比術(shù)中、術(shù)后恢復情況及效價情況，以期制定最優(yōu)的微創(chuàng)手術(shù)方案。

本研究中，兩組手術(shù)成功率均在97%以上，結(jié)石殘留率低于3%，并發(fā)癥發(fā)生率低于8%，兩組在手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，證實兩種術(shù)式均是安全、有效的。研究結(jié)果與國內(nèi)外研究一致[7-8]，馬大喜等[8]的研究證實，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組手術(shù)成功率分別為96.5%與92.9%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.8%與16.1%，無十二指腸穿孔、術(shù)后膽總管狹窄及術(shù)后死亡病例。ERCP/EST+LC組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時間、胃腸功能恢復時間均優(yōu)于LC+LCBDE，但LC+LCBDE組住院時間、住院費用更具優(yōu)勢，一次住院、一次手術(shù)解決膽囊合并膽總管結(jié)石，術(shù)中一次性耗材較少，總費用及耗材費用均明顯減少。

ERCP/EST需進行兩次手術(shù)，間隔時間48～72 h，時間的界定主要根據(jù)患者首次手術(shù)后病情恢復情況、淀粉酶是否升高、有無合并癥(如急性胰腺炎、術(shù)后出血或穿孔等)[9]。但因手術(shù)次數(shù)增加，手術(shù)風險、麻醉風險相應增加，住院時間及治療費用較高，術(shù)中常需切開乳頭括約肌，造成括約肌完整性及功能的破壞，導致反流，隨著時間的延長，EST可能出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎反復發(fā)作，膽總管結(jié)石復發(fā)等遠期并發(fā)癥[10-11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP/EST+LC組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中膽管炎2例，急性胰腺炎1例，結(jié)石殘留1例。膽管炎主要表現(xiàn)為腹部脹痛不適，伴有發(fā)熱、黃疸，1例為術(shù)后早期發(fā)生，考慮乳頭部水腫，導致引流不暢引起，經(jīng)抗感染、解痙治療后好轉(zhuǎn)；1例為反復膽道感染，考慮膽石殘留導致膽汁堵塞，經(jīng)MRCP復查診斷明確，對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例為輕癥胰腺炎，經(jīng)抗感染、抑酶等治療后痊愈。因此應采取針對性預防措施，切口長度具體決定于膽結(jié)石大小及擴張程度，切開時減少乳頭刺激，應做到既取凈結(jié)石，又盡量保留Oddi括約肌的功能，術(shù)中盡量減少造影劑的使用；術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管，使用抗生素預防。ERCP/EST由于器械的限制，對于結(jié)石直徑>2 cm或數(shù)量較多時，取石較困難，成功率明顯下降。因此術(shù)前應明確結(jié)石數(shù)量、大小、部位，制定合理規(guī)范的處理方案；膽道鏡探查應徹底，明確結(jié)石清除干凈，如為泥沙樣結(jié)石或取石不確切，術(shù)中應放置鼻膽管；如無法徹底取凈結(jié)石，應留置T管。

而LC+LCBDE一次手術(shù)即可解決問題，縮短了住院時間，減少了治療費用，術(shù)中保留了Oddi括約肌功能，防止發(fā)生逆行感染，結(jié)石大小、數(shù)量對手術(shù)是否成功的限制較小[12]。LC+LCBDE組手術(shù)時間、出血量均大于ERCP/EST+LC組，對于基礎(chǔ)疾病較多、年老體弱、無法承受長時間全麻手術(shù)的患者，選擇此方式的風險會相應增加。此外，本研究中LC+LCBDE組術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，膽漏4例。膽漏為主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后引流出膽汁，伴有腹膜炎體征，彩超示膈下或盆腔積液，腹腔穿刺為膽汁，經(jīng)禁食及抑制胰酶分泌后痊愈。原因分析為：膽總管一期縫合，無T管減壓，縫合針距過大、邊距不佳，膽管結(jié)扎不確切或迷路膽管未予結(jié)扎，部分病例膽總管Oddi括約肌痙攣，引起膽總管壓力較高，導致術(shù)后發(fā)生膽漏。因此術(shù)中我們常規(guī)于文氏孔及膽總管處放置引流管，以有效引流膽漏，術(shù)后一旦發(fā)生，可立即予以禁食、應用生長抑素，必要時行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。膽管狹窄經(jīng)內(nèi)鏡治療后痊愈，分析原因為：術(shù)前膽總管炎癥較重，術(shù)后反復膽管炎或結(jié)石殘留引起炎性狹窄；病例選擇不當，膽總管較細，膽管炎癥明顯，術(shù)中未放置T管。對于膽總管良性狹窄，首選內(nèi)鏡下治療；中高位狹窄可采用球囊擴張、支架支撐。腹腔感染表現(xiàn)為腹痛伴發(fā)熱，經(jīng)有效抗感染治療后痊愈。

綜上所述，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC各具優(yōu)缺點，術(shù)者應根據(jù)患者自身情況、醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)療水平，同時結(jié)合病情特點，如膽總管結(jié)石數(shù)量、直徑等情況，慎重選擇手術(shù)方式。如一般情況較好、能耐受較長麻醉及膽管結(jié)石直徑較大、數(shù)量較多時，傾向于選擇LC+LCBDE。而年老體弱基礎(chǔ)疾病較多、有嚴重合并癥、麻醉耐受性差及膽管結(jié)石直徑較小、數(shù)量不多的患者，傾向于行ERCP/EST+LC。

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