葉進軍，辛 樂，劉繼東，藍一周，閻玉礦

(深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳，518116)

結腸癌是消化道的常見惡性腫瘤，在歐美國家，結腸癌位列全部惡性腫瘤死因的第3位。根據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前，全球每年約有140萬例新發(fā)結腸癌病例，同時約70萬人死于結腸癌[1-3]。手術是目前治療結腸癌的主要手段，隨著外科技術的進步與發(fā)展，腹腔鏡手術已成為對于具有應用指征患者的常規(guī)術式[4-5]，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療結腸癌已成為重要方法[6]。目前經典中間入路法腹腔鏡右半結腸癌根治術是主流[7]，但這種中間入路對術者技術水平要求較高，容易走錯手術層面，體質指數(shù)(body mass index，BMI)較大、系膜水腫嚴重的患者明顯增加難度，打擊了部分術者的自信心，尤其臨床手術經驗不豐富時。近年關于腹腔鏡下右半結腸癌根治術手術入路的問題已成為焦點，有的研究提示尾側入路具有一定優(yōu)勢，國內有專家提出采用尾側入路[8]，既安全可行又符合腫瘤根治原則，尤其利于年輕初學者掌握、縮短學習曲線平臺期，明顯降低了手術難度，術中出血量少，更加安全高效，促進患者康復。但目前缺乏相關比較研究，基于這一研究現(xiàn)狀，自2014年開始深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科施行尾側入路腹腔鏡右半結腸癌根治切除術，現(xiàn)對比分析尾側入路與中間入路行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年6月深圳市龍崗中心醫(yī)院普通外科收治的、符合本研究納入標準的81例右半結腸癌患者作為研究對象，均于腹腔鏡下行右半結腸癌根治性切除術，根據(jù)手術入路分為觀察組(采用尾側入路，n=42)與對照組(采用中間入路，n=39)，兩組患者年齡、性別、BMI、腹部手術史、Dukes病理分期見表1。納入標準：均經影像學檢查及術前、術后病理檢查證實為右半結腸癌，術前美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并肝腎功能不全、血液疾病、其他部位惡性腫瘤，術前輔助檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移，具有腹腔鏡手術應用禁忌。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別年齡分布≥60歲<60歲性別男女BMI分布≥23<23腹部手術史Dukes病理分期A期B期C期D期觀察組271522201725543242對照組261320191524443041χ2值0．4830．0721．0631．630．904P值0．9750．4850．9110．9000．638

1.2 手術方法 觀察組患者采用尾側入路行右半結腸癌根治性切除術，麻醉后患者取人字位，術者常規(guī)立于患者左側，第一助手立于右側，持鏡手立于兩腿間。臍下做長1.2 cm的縱切口，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡為觀察孔，建立氣腹，左側鎖骨中線肋緣下3.5 cm處做12 mm切口為主操作孔，左側反麥氏點5 mm切口為副操作孔，助手操作孔分別與左側對稱，氣腹壓力維持在13～14 mmHg(圖1)。首先常規(guī)探查腹腔肝膽、腸管、腹壁，確定病灶及手術范圍。將患者置于頭低足高約30°，并向左側傾斜，使腹腔內容物移至左上腹，顯露小腸系膜與后腹膜黃白交界線的膜橋，右側髂血管上方約2 cm處切開膜橋進入Toldt間隙并拓展(圖2)，右側至升結腸旁溝系膜，左側至腸系膜上靜脈左側，上至胰頭及十二指腸降部上段(圖3)，保護好右側輸尿管及性腺血管，手術分離層面放置一塊紗塊，為下一步手術操作形成標識。放下右結腸、小腸系膜，在結腸與小腸系膜中間膜橋切開進入剛拓展的Toldt間隙，與之會師(圖4)，以回結腸動靜脈、腸系膜上靜脈作為位置參考標志切開腸系膜，依次游離、結扎并于根部離斷回結腸血管，進一步解剖外科干，沿腸系膜上靜脈左側向頭側解剖其屬支，分別結扎手術范圍相應血管(圖5、圖6)。將手術場景轉向橫結腸上方，于胃大彎側血管弓外(擴大右半結腸癌根治術時在弓內)切斷胃結腸韌帶(圖7)，進入小網膜囊，找到結腸與腸系膜間隙并分離，與右結腸后間隙會師，繼續(xù)離斷肝結腸韌帶，升結腸外側韌帶，裸化橫結腸，最后完成右半結腸及系膜游離(圖8)。取上腹部正中約5 cm切口(視腫瘤直徑大小及肥胖程度決定)，保護手術切口，注意無瘤原則，取出游離腸管，在預定范圍內切除腸管腫瘤，用直線切割閉合器行回腸、橫結腸側側吻合，腸管回納腹腔，將吻合腸管放置右上腹，關閉腸系膜裂孔，右側肝腎隱窩放置引流管并固定在腹壁外。對照組患者體位、術者站位同觀察組，于回結腸動脈投影下方切開腸系膜進入Toldt間隙并拓展，提起結腸系膜后經右結腸后間隙依次分離升結腸、結腸肝曲及橫結腸，自尾側向頭側沿腸系膜上靜(動)脈解剖結腸血管及胃結腸血管共同干，并清掃相應的淋巴結，自結腸肝曲方向依次切開胃結腸韌帶、肝結腸韌帶，直至回盲部并會合中間入路。距回盲部10～15 cm處切斷回腸，于臍上方做長約5 cm縱切口，取出游離腸段并切除右半結腸，行橫結腸、回腸端吻合后將腸管向腹腔內回納，最終關閉切口并于右結腸旁溝處留置膠管引流。其他淋巴結清掃范圍及切除腸管長度同觀察組。

1.3 觀察指標 對比兩組術中出血量、手術時間、腸系膜上靜脈出血例數(shù)、中轉開腹例數(shù)、清掃淋巴結數(shù)量及術后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

2 結 果

觀察組術中出血量、手術時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組腸系膜上靜脈出血例數(shù)、中轉開腹例數(shù)、清掃淋巴結數(shù)量、術后排氣時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腹腔膿腫等術后并發(fā)癥。見表2。

圖1 戳卡布局圖2 尾側入路切開腸系膜膜橋

圖3 手術場景腹膜后展示圖4 切開膜橋與腹膜后間隙會師

圖5 解剖中結腸動脈左右支 圖6 解剖胃結腸干

圖7 血管弓外離斷胃結腸韌帶圖8 手術后場景展示

組別例數(shù)(n)術中出血量(ml)手術時間(min)腸系膜上靜脈出血[n(%)]中轉開腹[n(%)]清掃淋巴結數(shù)量(n)術后排氣時間(h)術后住院時間(d)觀察組42102．2±17．4183．4±17．60019．8±1．862．4±9．69．4±1．8對照組39118．4±18．2206．3±19．12(5．1)2(5．1)19．3±1．663．7±9．99．5±1．9t/χ2值4．0955．6162．2082．2081．3170．6000．243P值0．0000．0000．1370．1370．1060．3920．754

3 討 論

2017年最新版的美國國立綜合癌癥網絡臨床指南指出，腹腔鏡結腸癌根治術可應用于大部分的結腸癌。目前，針對右半結腸癌的腹腔鏡手術方式已包括了全腹腔鏡手術、手輔助腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術、經自然腔道內鏡外科手術及達芬奇機器人等多種手術方式，雖然新型手術技術、器械設備層出不窮，但如何根據(jù)患者情況選擇合理的手術方式仍是令人困惑的臨床問題。完整結腸系膜切除、D3淋巴結清掃是右半結腸癌手術的技術核心，由于右半結腸癌根治術涉及臟器多、手術風險高、技術難度大，尤其肥胖、系膜充血水腫患者操作尤為困難，因而臨床外科醫(yī)生必須衡量自身的腹腔鏡技術水平、醫(yī)院的設備情況、患者的基本病情及經濟狀況等多方面因素選擇合理的右半結腸腹腔鏡手術方式[9]。

本研究結果顯示，與中間入路相比，腹腔鏡右半結腸癌根治切除術中采用尾側入路，能減少術中出血量、縮短手術時間，利于降低手術創(chuàng)傷，促進患者康復。傳統(tǒng)開腹手術中一般采用外側入路，因而20世紀時腹腔鏡手術多采用中間入路。進入21世紀，微創(chuàng)外科得到了不斷發(fā)展，2001年，學者首次提出在腹腔鏡下應用尾側中間入路(腹側)行右半結腸癌根治術的觀點；2013年，有學者首次描述了經尾側回盲部背側中間入路行腹腔鏡右半結腸切除術[10]。通過多年腹腔鏡結腸癌手術的臨床實踐及對右半結腸解剖、組織結構的研究，學者們提出了尾側入路的方案，即將小腸系膜與后腹膜愈著的“黃白交界線”作為入路，采取“搭帳篷式”的手術方式率先對腸系膜上靜脈后方、胰十二指腸前筋膜前方所在的右結腸后間隙融合筋膜間隙進行解剖，從兩側同時清掃中央組淋巴結，最后對升結腸后方的右結腸后間隙及側腹膜手術入路進行游離[8]。近年研究中，鄒瞭南等[11-12]對尾側入路法在腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術中的應用效果進行了分析，結果顯示，術后并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，主要是肺部感染、泌尿系感染、切口感染、炎性腸梗阻及淋巴瘺等，手術時間平均約為150 min，術中失血量平均70 ml，術后平均住院7 d，平均淋巴結清掃數(shù)量30枚，淋巴結陽性數(shù)量4枚，表明尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術是安全、可行的，符合腫瘤學根治原則。上述研究中比較了尾側入路法與中間入路法，本研究結果亦提示尾側入路法可能在減少手術創(chuàng)面出血方面優(yōu)于中間入路法，但其他方面的優(yōu)勢并不明顯。事實上，除了針對手術入路的改良，研究者一直嘗試優(yōu)化腹腔鏡下右半結腸癌切除術的術式與技術，近年研究報道了改良右半腸切除術、3D高清腹腔鏡等的應用研究，均取得了提高腫瘤根治率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、實現(xiàn)精確操作、提供清晰視野等效果[13-14]，綜合應用新的研究成果提高腹腔鏡下右半結腸癌切除術的根治效果、降低手術創(chuàng)傷、減少術后并發(fā)癥已成為共同努力的方向，也為進一步的研究開辟了視野。

綜上所述，與中間入路法相比，在腹腔鏡下右半結腸癌根治切除術中采用尾側入路是安全、可行的，降低了手術風險，是比較容易掌握的手術方式，同時能減少術中出血量、縮短手術時間，利于患者的康復。

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