何中杰

我國食管癌發(fā)病率較高，與食管下段相連的賁門癌發(fā)病率也呈上升趨勢。賁門癌目前尚無公認(rèn)的定義及歸屬，美國學(xué)者食管胃黏膜交界線以上1 cm至交界線下2 cm定義為賁門；日本學(xué)者以食管下端至胃上端2 cm定義為賁門；我國將原發(fā)于食管胃黏膜交界線以下2 cm的癌定義為賁門癌。食管管、賁門癌早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括頸、胸和腹部，術(shù)前評(píng)估其轉(zhuǎn)移范圍，制定合理范圍的淋巴結(jié)清掃對于提高手術(shù)療效、改善術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義[1-2]。我們回顧性分析手術(shù)治療的食管癌、賁門癌患者臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2002年1月至2012年12月手術(shù)治療的胸段食管癌、賁門癌患者的臨床資料，共計(jì)65例納入本次研究，其中男性33例，女性32例，年齡24～72歲，平均(58.7±9.5)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線消化道鋇劑造影、食管鏡或胃鏡檢查，術(shù)后均病理證實(shí)為食管癌或賁門癌，其中食管癌28例，賁門癌37例。

1.2 研究方法和淋巴結(jié)分組

根據(jù)1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分段標(biāo)準(zhǔn)和AJCC-UICC方法，將頸部所有術(shù)中清掃的淋巴結(jié)歸為頸部淋巴結(jié)，包括頸深、鎖骨上；胸部淋巴結(jié)包括食管旁、上縱隔、肺門、肺靜脈旁、隆凸；腹部淋巴結(jié)包括賁門周圍、胃左動(dòng)脈旁、胃大小彎。分析胸段食管癌和賁門癌各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)分析差異性，分析臨床因素對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，并將有意義的單因素代入Logistic回歸方程，以α=0.05為檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管、賁門癌手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析

胸段食管癌和賁門癌的淋巴結(jié)清掃情況見表1。65例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，其中食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例，糞門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位胸段食管癌以上縱隔、肺門，隆突下較為多見；賁門癌轉(zhuǎn)移主要以腹腔、賁門周圍多見，見表2。

表1 65例患者淋巴結(jié)清掃情況統(tǒng)計(jì)/個(gè)

表2 37例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析/例

注：*表示Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

對患者年齡、腫瘤細(xì)胞病理類型，腫瘤浸潤深度，長度，分化程度等進(jìn)行單因素分析(表3)，結(jié)果提示腫瘤浸潤全層，長度超過5 cm以及細(xì)胞分化程度低可影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)。將上述有意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析(表4)，結(jié)果提示，腫瘤分化程度，腫瘤部位、長度，浸潤深度、淋巴清掃個(gè)數(shù)均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。其中，低分化和中分化危險(xiǎn)度分別為高分化的和2.130和2.462倍；長度超過5 cm危險(xiǎn)度是低于5 cm的2.326倍；腫瘤浸潤全層危險(xiǎn)度是非全層的6.062倍。

表3 病理特征單因素分析/例

表4 影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 Logistic 回歸分析

3 討論

根治性手術(shù)切除是胸段食管癌、賁門癌的主要治療方法之一，而術(shù)中進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃對于患者的預(yù)后具有重要意義。雖然頸、胸、腹三野的淋巴結(jié)清掃可提高患者的5年生存率，但由于手術(shù)范圍廣，術(shù)中創(chuàng)傷大，增加了術(shù)后并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷的可能，在一定程度上影響了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，而且三野淋巴結(jié)清掃并無明確的判斷指標(biāo)[3-4]。國內(nèi)食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃以胸、腹二野為主，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)腫瘤部位確定淋巴結(jié)的清掃范圍。本次研究中全組37例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，28例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為56.92%，胸段食管癌以上縱隔、肺門，隆突下較為多見；賁門癌轉(zhuǎn)移主要以腹腔，賁門周圍多見。食管的淋巴引流并無明顯的節(jié)段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴結(jié)。王毅[5]認(rèn)為胸上段食管癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為多見，而胸中段食管癌則可轉(zhuǎn)移至頸部、縱隔，甚至通過跳躍轉(zhuǎn)移至腹部。漆銳等學(xué)者[6]認(rèn)為胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頸部、支氣管旁、食管旁多見，胸中段食管癌以瘤旁、食管旁、隆突、胃左動(dòng)脈、賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，胸下段食管癌可轉(zhuǎn)移至隆突下、賁門旁、胃左動(dòng)脈等腹部淋巴結(jié)。因此，胸中、上段食管癌應(yīng)注意頸部、縱隔的淋巴結(jié)清掃，必要情況下可行三野淋巴結(jié)清掃，而賁門癌、胸下段食管癌應(yīng)注意縱隔和腹腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)重點(diǎn)在胸、腹部，可酌情進(jìn)行下頸部清掃。

食管癌、賁門癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素較多，目前研究報(bào)道的結(jié)果并不一致，主要包括組織學(xué)類型、分化程度、病變長度、浸潤深度等[7-8]。對患者年齡、腫瘤細(xì)胞病理類型，腫瘤浸潤深度，長度，分化程度等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示腫瘤浸潤全層，長度超過5 cm以及細(xì)胞分化程度低可影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多因素Logistic回歸分析提示，腫瘤分化程度，長度，浸潤深度均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。

腫瘤浸潤深度不同，淋巴引流也不同。食管黏膜層至食管外層漿膜均有豐富淋巴管網(wǎng)，且可橫向、縱向交通，可引流至肌層外纖維膜縱行淋巴管。早期食管癌侵犯黏膜下層時(shí)即可出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，甚至跳躍性轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)染色研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下層淋巴管可引流至食管壁附近淋巴結(jié)。因此，腫瘤突破組織越深，引流淋巴管道越豐富，其轉(zhuǎn)移機(jī)率越高。腫瘤長度可影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，劉海峰等學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)腫瘤長度低于3 cm、3～5 cm、超過5 cm的食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率具有顯著差異，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨腫瘤長度增加而升高。腫瘤細(xì)胞分化程度直接影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。劉巍等[10]認(rèn)為食管癌腫瘤分化程度對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)獨(dú)立影響因素，分化程度越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低。張合林等[11]比較不同分化程度的食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，結(jié)果提示中分化食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)度是高分化的3倍，低分化危險(xiǎn)度則是高分化的6倍，說明腫瘤細(xì)胞分化程度越低，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。

綜上所述，食管癌、賁門癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的特點(diǎn)，術(shù)前全面合理的檢查，根據(jù)腫瘤分化程度、病變長度、浸潤深度等實(shí)際情況制定淋巴結(jié)清掃范圍，有助于提高治療效果，改善患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床的治療。

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