郝凱峰

目前在基層醫(yī)院，70%～80%乳腺癌患者依舊采用乳腺癌改良根治術(shù)[1]。皮下積液是本手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率國(guó)外報(bào)道在10%～60%之間[2]，目前臨床上尚無確切的防治方法。為此，我科分析近年來行乳腺癌改良根治術(shù)患者的臨床資料，整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年7月至2015年11月之間我科行乳腺癌改良根治術(shù)395例，均為女性，其中傳統(tǒng)手術(shù)組237例，改進(jìn)手術(shù)組158例。傳統(tǒng)手術(shù)組患者年齡28～71歲，中位年齡56歲；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性174例；合并糖尿病41例；體重指數(shù)19～31，中位23；新輔助化療36例。改進(jìn)手術(shù)組患者年齡31～72歲，中位年齡58歲；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性112例；合并糖尿病28例；體重指數(shù)21～32，中位24；新輔助化療26例。2組在上述一般資料的比較中無差異(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后傷口大量出血者；術(shù)后傷口感染者；重要臟器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 所有患者均由同一術(shù)者完成，按規(guī)范行乳腺癌改良根治術(shù)，但2組在對(duì)腋窩淋巴管及皮瓣的處理上有所不同。根據(jù)腫瘤在乳腺的位置行橫行或縱行切口，切緣距離腫瘤邊緣≥3 cm；用手術(shù)刀或者電刀在皮下真皮層與乳腺淺筋膜之間游離皮瓣，皮瓣下要留有薄層脂肪組織；切除乳腺腺體、胸大肌筋膜直到腋窩。傳統(tǒng)手術(shù)組：常規(guī)清掃腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)，切斷并結(jié)扎腋血管較大的分支，對(duì)腋窩淋巴管不予結(jié)扎等處理；胸骨旁及腋窩各放置1根引流管后關(guān)閉傷口。改進(jìn)手術(shù)組：腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，血管鉗鈍性分離，逐步游離出各組淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)的淋巴管，對(duì)淋巴管采用逐鉗鉗夾后切斷結(jié)扎的方法，防止淋巴漏出現(xiàn)，特別是在對(duì)外側(cè)組、中央組、尖組淋巴結(jié)的清掃中；縫合切口前，用7號(hào)絲線將皮瓣與胸壁縫合固定，縫合點(diǎn)間距3～4 cm，繞手術(shù)創(chuàng)面縫合一周，其中以腋窩及肋骨上方固定為重要；注意2根引流管放置不能過于靠近創(chuàng)面的邊緣，引流管的長(zhǎng)度不能過短，保證引流通暢，防治術(shù)后出現(xiàn)包裹性積液。2組術(shù)畢均用紗布?jí)K覆蓋皮瓣表面后以胸帶或者彈力繃帶加壓包扎。引流管接-80 kPa負(fù)壓引流瓶[3]，注意保持引流管通暢。術(shù)后引流管24 h引出液體≤20 ml時(shí)拔除引流管。拔除引流管后，腋下手術(shù)區(qū)域或同時(shí)合并胸壁手術(shù)區(qū)域皮膚出現(xiàn)局部隆起，觸診有波動(dòng)感即為有皮下積液。

1.2.2 觀察指標(biāo) 傳統(tǒng)手術(shù)組中，根據(jù)患者年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、是否合并糖尿病、體重指數(shù)、是否術(shù)前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離皮瓣、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等不同臨床因素進(jìn)一步分組，統(tǒng)計(jì)不同情況下積液發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)組與改進(jìn)手術(shù)組患者術(shù)后的引流液總量、引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組引流量及積液發(fā)生率的比較

改進(jìn)手術(shù)組的引流量、引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率均明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

2.2 皮下積液高危因素分析

通過對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)組資料分析發(fā)現(xiàn)，皮下積液的發(fā)生與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、體重指數(shù)、是否合并糖尿病有關(guān)系，統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯差異(P<0.05)；與年齡、是否術(shù)前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離皮瓣、是否彈力繃帶加壓包扎、是否應(yīng)用生物膠無明顯關(guān)系(P>0.05)(表2)。

表1 2組引流量、引流天數(shù)、積液率的對(duì)比

表2 傳統(tǒng)手術(shù)下乳腺癌臨床因素與皮下積液發(fā)生的關(guān)系(例，%)

2.3 2組中具有高危因素患者術(shù)后積液發(fā)生率的比較

改進(jìn)手術(shù)組中具有高危因素的患者的積液發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.01)(表3)。

表3 2組中具有高危因素患者術(shù)后積液率的對(duì)比/%

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后，皮瓣與胸壁之間未完全愈合，留有腔隙并積蓄液體稱為術(shù)后皮下積液，其發(fā)生率較高，雖然無嚴(yán)重的后果，但積液長(zhǎng)久存在，會(huì)增加患者的痛苦，影響術(shù)后進(jìn)一步治療。對(duì)于積液產(chǎn)生的原因及高危因素，Watt-Boolsen[4]和Tadych等[5]通過分析積液中的成分后認(rèn)為術(shù)后早期引流液體主要因?yàn)閯?chuàng)面的炎性滲出，而術(shù)后后期(1周后)主要為淋巴液滲漏所致；Zielinski[6]和王明元等[7]指出以下臨床原因可能為術(shù)后皮下積液的高危因素：年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、是否合并糖尿病、體重指數(shù)、是否術(shù)前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等。結(jié)合以上研究，分析我們的資料如下。

在對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)組的研究分析中發(fā)現(xiàn)，臨床因素中只有術(shù)前腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、體重指數(shù)≥25、合并糖尿病為術(shù)后皮下積液的高危因素。腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者對(duì)比腋窩淋巴結(jié)陰性患者，皮下積液率分別為48.85%與22.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與Stancxyk等[8]研究一致，支持淋巴漏在皮下積液中的作用。體重指數(shù)≥25的患者相較體重指數(shù)<25的患者，皮下積液率分別為53.85%與35.85%，差異明顯(P<0.01)，與楊裕志等[9]的研究一致，考慮肥胖患者的創(chuàng)面更大，滲出及脂肪液化的可能增加。在鄭威[10]、邊彩萍等[11]的研究中認(rèn)為合并糖尿病的患者，因?yàn)檠貉h(huán)不良、血管功能差、皮瓣與胸壁之間愈合緩慢等因素，相對(duì)于無糖尿病的患者積液率更高；我們的資料中患者是否合并糖尿病的皮下積液率分別為56.10%與38.78%，差異明顯(P<0.01)，與上述研究一致。后兩種因素更加支持創(chuàng)面滲出在積液形成中的作用。而術(shù)后積液的發(fā)生率與年齡、是否術(shù)前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否應(yīng)用電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等臨床因素?zé)o明顯相關(guān)性(P>0.05)，與李孟天等[12-16]的研究不一致，而且與其報(bào)道的積液率(20%左右)相差較大，可能與手術(shù)技術(shù)不同有關(guān)。但根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，提示我們?cè)谑中g(shù)時(shí)，只要規(guī)范、熟練的操作，無需為了防治皮下發(fā)生積液而過度關(guān)注上述問題：如摒棄電刀的使用而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；皮瓣分離過薄而增加皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后在常規(guī)加壓包扎的基礎(chǔ)上進(jìn)一步彈力繃帶加壓包扎，導(dǎo)致患者呼吸困難，增加患者痛苦等。

在鄭向欣等[17-19]的研究中指出封閉皮瓣與胸壁之間的死腔，防止皮瓣移動(dòng)，加快皮瓣與胸壁的粘連，減少創(chuàng)面滲出，可以減少積液；同時(shí)在田權(quán)威[20]、王茂盛[21]等的研究中，發(fā)現(xiàn)清掃腋窩淋巴結(jié)同時(shí)結(jié)扎對(duì)應(yīng)的淋巴管，防止淋巴漏，能使積液率進(jìn)一步降低到2%。據(jù)此，同時(shí)根據(jù)以上皮下積液形成原因及高危因素分析，我們將2種方法同時(shí)應(yīng)用于術(shù)中。在2組對(duì)比研究中，亦發(fā)現(xiàn)改進(jìn)手術(shù)組較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯降低了積液風(fēng)險(xiǎn)，分別為8.86%和41.77%，差異顯著(P<0.01)，證實(shí)了上述方法在防止皮下積液中的確切效果。同時(shí)亦證實(shí)淋巴管漏和術(shù)后皮瓣移動(dòng)造成的創(chuàng)面滲出增多在皮下積液形成中的重要作用，并且術(shù)中應(yīng)用生物膠及術(shù)后進(jìn)一步彈力繃帶加壓包扎增加壓力的方法不能有效地預(yù)防淋巴漏及皮瓣移動(dòng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在高危因素的患者，改進(jìn)手術(shù)組較傳統(tǒng)手術(shù)組的皮下積液發(fā)生率亦明顯下降：腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者分別為8.03%和48.85%；BMI≥25者分別為11.32%和53.85%；合并糖尿病者分別為10.71%和56.10%，差異均明顯(P<0.01)；改進(jìn)手術(shù)方法后，積液率接近于無高危因素的患者，提示在具有高危因素患者中應(yīng)用上述改進(jìn)的方法更有意義。

綜上所述，改進(jìn)手術(shù)方法可以大幅度降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，在臨床上具有一定的實(shí)用性，對(duì)于具有高危因素的患者，效果更為明顯。

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