李戍軍 王寶崗

腮腺是大唾液腺中最大的一對，位于下頜支后外方、外耳道前下方、顏面兩側(cè)、顴弓下方，大部分腺體位于下頷后窩內(nèi)[1-2]。腮腺腫瘤為口腔頜面部所特有的一類腫瘤，約占頭頸部腫瘤的5%，占全身腫瘤的0.5%，以多形性腺瘤最多，腺淋巴瘤次之[3-4]。手術(shù)為腮腺腫瘤的首選治療方案，包括腮腺切除術(shù)和面神經(jīng)解剖術(shù)兩部分，傳統(tǒng)手術(shù)多采用大切口，雖然有比較高的成功率，但是可帶來比較大的床上，導(dǎo)致術(shù)后疤痕比較明顯[5-6]。比如傳統(tǒng)手術(shù)方法是耳前頜后“S”切口，其缺點(diǎn)是留下近10 cm長耳前及頸部切口瘢痕[7-8]。當(dāng)前腮腺手術(shù)觀念認(rèn)為在不損傷面神經(jīng)與保證腫瘤不復(fù)發(fā)的前提下，減少創(chuàng)傷和對面容的影響則成為主要任務(wù)[9]。特別是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，借助內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，通過較小的切口切除腫瘤成為可能，也有很好的安全性[10]。本文對比了傳統(tǒng)及改良切口對腮腺腫瘤的療效及面神經(jīng)功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月到2016年12月在我院診治的腮腺腫瘤患者82例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病；患者知情同意本研究；年齡20～80歲；術(shù)前影像學(xué)資料顯示腫物直徑<4 cm；術(shù)后切除組織病理確診為腮腺良性腫瘤；單側(cè)發(fā)病，由同一手術(shù)治療醫(yī)師操作；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重心肝腎異?；颊摺０凑杖朐喉樞?，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各41例，兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型、體重指數(shù)等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法

兩組都選擇局部浸潤麻醉或氣管內(nèi)插管的全身麻醉。

對照組：采用傳統(tǒng)“S”形切口以及皮膚瓣修復(fù)，在術(shù)區(qū)皮膚畫切口形狀，局部以0.5%利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，切開皮膚、皮下組織和腮腺筋膜表面。銳性分離腮腺筋膜表面，將皮膚瓣向腮腺前緣提拉，暴露腮腺，形成皮膚瓣。解剖耳大神經(jīng)、面神經(jīng)，摘除腫瘤及周圍部分腺體，縫合皮膚瓣，置引流條，繃帶加壓包扎。

觀察組：給予改良“S”形切口及腮腺筋膜縫合，在術(shù)區(qū)皮膚畫切口形狀，局部以0.5%利多卡因浸潤麻醉。切口從耳輪開始，沿繞過耳垂后沿耳垂根部下達(dá)下頜角部位。切開皮膚、皮下組織，翻開皮膚瓣，切斷伸入腺體耳大神經(jīng)分支。將腮腺筋膜瓣往前翻，打開腮腺筋膜，暴露腮腺。暴露腫物后仔細(xì)分離，切除腫瘤和部分腺體。徹底止血、縫合腮腺筋膜。分層縫合，放置引流條，繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后引流量。記錄兩組術(shù)后3個月面神經(jīng)損傷情況。記錄兩組術(shù)后3個月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血腫、感染、皮膚麻木、涎漏等。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對比方法包括卡方分析與t檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 面神經(jīng)損傷情況對比

術(shù)后3個月觀察組與對照組的面神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為2.4%和14.6%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，配合面部肌肉功能訓(xùn)練后明顯好轉(zhuǎn)。見表3。

表3 兩組面神經(jīng)損傷情況對比/例

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后3個月血腫、感染、皮膚麻木、涎漏等并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，對照組為26.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

腮腺是人體最大的一對唾液腺，發(fā)生于腮腺的腫瘤大多為腮腺腫瘤。由于腮腺的解剖學(xué)特點(diǎn)及腫瘤性質(zhì)，包膜內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤，手術(shù)后并發(fā)癥較多，為此對于治療的要求比較高[11-12]。腮腺手術(shù)包括面神經(jīng)解剖術(shù)和腮腺切除術(shù)兩部分，典手術(shù)路徑為采用從耳前繞下頜角的“S”形切口，具有視野暴露充分等有點(diǎn)，但是由于多采用大切口、大翻瓣，往往會導(dǎo)致較多的并發(fā)癥發(fā)生，如軟組織凹陷、涎漏、耳周皮膚麻木等，從而影響到患者的美觀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。在改良“S”形切口中，不但可以完全切除腫瘤，而且可以縮短傳統(tǒng)切口前、后伸入發(fā)際段的行程，切口僅始于耳屏上緣，止于平乳突尖水平的耳后溝處，手術(shù)相對更加簡單[15-16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)中出血量與術(shù)后引流量明顯少于對照組(P<0.05)。同時改口不僅適合直徑小于3.0 cm的腮腺腫瘤切除，還適合某些小涎腺腫瘤的切除。

目前腮腺手術(shù)的新觀點(diǎn)認(rèn)為，在不損傷面神經(jīng)及保證腫瘤不復(fù)發(fā)的前提下，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷與保證面部美觀[17]。在傳統(tǒng)切口中，很容易損傷面神經(jīng)分支，主要是要從頰支或下頜緣支逆向分離淺葉腮腺組織，解剖面神經(jīng)，從而容易造成損傷[18]。本研究顯示術(shù)后3個月觀察組與對照組的面神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為2.4%和14.6%，觀察組面神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，配合面部肌肉功能訓(xùn)練后明顯好轉(zhuǎn)。主要在于改良“S”形切口不會直接牽拉面神經(jīng)，可盡可能遠(yuǎn)離面神經(jīng)。同時也建議術(shù)中仔細(xì)解剖耳大神經(jīng)及其主要分支，積極保護(hù)面神經(jīng)、耳大神經(jīng)及其分支[19-20]。

當(dāng)前在臨床腮腺手術(shù)中，常采取耳后支的保護(hù)，而耳前支及腮腺支的有效保護(hù)卻不重視，為此容易出現(xiàn)皮膚麻木扥感覺[21]。腮腺手術(shù)盡管腫塊切除范圍很小，囊外也會遺留部分腺體組織，誘發(fā)形成涎漏[22]。本研究顯示觀察組術(shù)后3個月的血腫、感染、皮膚麻木、涎漏等并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，對照組為26.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明改良切口的應(yīng)用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，相對于傳統(tǒng)切口，改良切口在手術(shù)治療腮腺腫瘤中的應(yīng)用能減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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