佟艷明 肖保軍 劉佳

Tei指數(shù)是1995年日本學者Tei[1]提出的一種新的評價心功能指標，也稱心肌做功指數(shù)，其原理是認為心功能減低是由于心臟等容時間延長，射血時間縮短，從而二者比值加大，即從時相水平研究心功能。該指數(shù)不受心率、心臟幾何形態(tài)和心臟前后負荷的影響，可以綜合評價心臟整體功能。本研究應用組織多普勒顯像技術測量房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)患者右室 (Right ventricle，RV)Tei指數(shù)，旨在探討組織多普勒Tei指數(shù)評價ASD患者右心功能的價值。

1 材料與方法

1.1研究對象選擇2015年1月～2017年1月我院就診患者60例，35例ASD患者，不伴有肺動脈高壓（Pulmonary hypertension，PH）13例，男 7例，女 6例，年齡16～60歲，平均（36.00±14.36）歲；伴PH患者22例，男10例，女12例，年齡16～64歲，平均（38.00±13.96）歲。25例健康者為對照組，男13例，女 12例，年齡 16～65歲，平均（37.60±15.43）歲，既往無心臟病史，胸片、心電圖正常，經(jīng)胸超聲心動圖檢查正常。ASD的診斷經(jīng)常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖確診，合并其他器質(zhì)性心臟瓣膜疾病者除外。

1.2儀器與方法儀器：采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲儀，S5-1相控陣探頭和X5-1矩陣探頭。方法：受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖于胸骨旁右室流入道、大動脈短軸觀、心尖四腔觀、 劍突下長軸及短軸觀觀察房間隔缺損的部位，測量缺損的最大直徑，左心房前后徑、 左心室舒張末期內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、右心室橫徑、三尖瓣返流峰值速度、右心房大小；左心室射血分數(shù)由心尖四腔和二腔觀用改良的雙平面Simpson法測得。

Tei指數(shù)為[等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）]/射血時間（ET）。心尖四腔心切面，TDI模式下，按照Ueti等[2]的方法，取樣容積分別置于右室游離壁三尖瓣前葉瓣環(huán)和左室側(cè)壁二尖瓣后葉瓣環(huán)處，調(diào)整角度使取樣線與心室長軸運動方向盡量一致（夾角＜20°），獲得最佳圖像質(zhì)量及角度時啟動頻譜多普勒模式，調(diào)整增益待瓣環(huán)運動頻譜各波形顯示清晰時記錄該頻譜，頻譜掃描速度為100mm/s。二、三尖瓣環(huán)運動的三個波，收縮期記為S波、舒張早期記為E波、舒張晚期記為A波，測量A波結(jié)束至下1個E波起始時間記為a，S波的持續(xù)時間記為b，其中a-b=ICT+IRT，所以Tei指數(shù)=（a-b）/b，取3個心動周期的平均值計算Tei指數(shù)（圖1、2）。肺動脈壓力測量：于心尖四腔心切面應用連續(xù)多普勒測定三尖瓣返流峰值速度，依據(jù)伯努利方程△P=4V2并加上右房壓估測右室收縮壓，其中右心房壓力是以右心房橫徑正常、輕度增大、明顯增大為依據(jù)，分別加5、10、15mmHg。如果不存在肺動脈狹窄和右室流出道梗阻， 右室收縮壓被認為等于肺動脈收縮壓，或者通過肺動脈瓣口返流的峰速推算出平均肺動脈壓。根據(jù)美國心臟病學院和美國心臟病協(xié)會關于肺高壓的專家共識，RVSP＞40mmHg診斷為肺動脈高壓[3]。測值為連續(xù)3個心動周期測值的平均值。

圖1 組織多普勒三尖瓣環(huán)頻譜及右室Tei指數(shù)測量

圖2 Tei指數(shù)測量示意圖

1.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，指標間的相關性采用線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1各組臨床資料比較各組例數(shù)、性別、年齡、體重指數(shù)、心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ASD合并PH組的ASD平均直徑明顯大于單純ASD組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.497，P＜0.05），見表 1。

2.2各組傳統(tǒng)超聲參數(shù)比較單純ASD組左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而右心室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑比對照組增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ASD合并PH組與單純ASD組相比，右心室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、房間隔缺損直徑、三尖瓣返流峰值速度、右心室收縮壓差明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3各組右心室Tei指數(shù)及相關參數(shù)比較ASD合并PH組RV Tei指數(shù)和LV Tei指數(shù)均明顯高于對照組和單純ASD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；單純ASD組RV Tei指數(shù)和LV Tei指數(shù)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；右心室ICT、IRT、（ICT+IRT），ASD合并 PH組與對照組和單純ASD組比較，有所延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單純ASD組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；右心室ET， ASD 合并PH組與對照組和單純ASD組比較，有所縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單純ASD組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表3。

2.4相關分析應用單變量線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)ASD患者房間隔缺損直徑、右心室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、右心室收縮壓、三尖瓣返流的峰值速度與右心室 Tei指數(shù)顯著相關（r=0.526、r=0.617、r=0.661、r=0.926、r=0.883，P均＜0.001），多重線性回歸分析，右心室收縮壓與右心室Tei指數(shù)相關性最高（標準系數(shù)r=0.926，P=0.000）。將右心室Tei指數(shù)分別與 ICT、IRT、（ICT+IRT）、ET 做相關分析，發(fā)現(xiàn) Tei指數(shù)與（ICT+IRT）顯著相關（r=0.856，P=0.000），與ICT、IRT、ET 也有較好的相關性（r=0.602、r=0.816、r=-0.756，P均＜0.001）。

表1 各組臨床資料比較（±s）

表1 各組臨床資料比較（±s）

注 :與 PH（-）組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.497，*P=0.018＜0.05）；a：繼發(fā)孔 ASD13 例；b：繼發(fā)孔 ASD19 例，原發(fā)孔 ASD1例，靜脈竇型2例；c：8例微少量三尖瓣返流；d：11例微少量三尖瓣返流，2例中量三尖瓣返流；e：14例微少量三尖瓣返流，6例中量三尖瓣返流，2例大量三尖瓣返流。ASD:房間隔缺損。PH（-）組：房間隔缺損不伴肺動脈高壓組；PH（+）組：房間隔缺損伴肺動脈高壓組

三尖瓣返流情況對照組 25（13） 37.60±15.43 22.21±4.24 70.56±8.79 - - - 8微少c PH(-)組 13（7） 36.00±14.36 22.72±5.45 69.31±8.88 2.40 1.62±0.44 繼13a 11微少2中d PH(+)組 22（10） 38.00±13.96 23.05±5.36 70.54±8.87 3.40 2.01±0.45* 繼19原1竇2b14微少6中2大e F(t) 0.283 1.368 0.101 - 2.497 - -P 0.952 0.096 0.904 - 0.018 - -組別 例數(shù)（男） 年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）心率（次/min）ASD最大直徑(cm)ASD平均直徑(cm)ASD位置

表2 各組傳統(tǒng)超聲參數(shù)比較（±s）

表2 各組傳統(tǒng)超聲參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.800、5.760、4.481、8.152、9.692，aP均 ＜0.05）；與 PH（-）組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.123、2.473、2.497、7.798、9.145，bP均 ＜0.05）；PH（-）組：房間隔缺損不伴肺動脈高壓組；PH（+）組：房間隔缺損伴肺動脈高壓組；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑；左室EF：左室射血分數(shù)

右室收縮壓（mmHg）對照組 3.23±3.53 4.32±0.34 3.36±0.37 64.72±4.04 2.20±0.26 - - -PH(-)組 3.39±0.13 4.27±0.25 3.82±0.16 a 64.92±4.66 2.67±0.17 a 1.62±0.44 2.38±0.20 27.74±3.72 PH(+)組 3.61±0.33 a 4.35±0.35 4.03±0.21 ab 61.86±4.46 2.88±0.26 ab 2.01±0.45 b 3.27±0.38 b 52.78±9.40 b F（t） 10.065 0.223 34.638 3.312 49.062 t=2.497 t=7.798 t=9.145 P 0.000 0.801 0.000 0.051 0.000 0.018 ＜0.001 ＜0.001組別 左房前后徑(cm) LVEDd（cm） 右室橫徑（cm） 左室EF(%) 主肺動脈內(nèi)徑（cm）ASD平均直徑(cm)三返峰速（m/s）

表3 各組RV Tei指數(shù)及相關參數(shù)比較（±s）

表3 各組RV Tei指數(shù)及相關參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.892、2.409、6.524、6.141、10.785、12.771，aP均 ＜0.05）；與 PH（-）組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.809、3.289、3.438、4.502、10.412、10.042，bP均 ＜0.05）：PH（-）組：房間隔缺損不伴肺動脈高壓組；PH（+）組：房間隔缺損伴肺動脈高壓組; ICT:等容收縮時間；IRT：等容舒張時間；ET：射血時間

組別 RV ICT(ms) RV IRT(ms) RV ET(ms) ICT+IRT(ms) RV Tei指數(shù) LV Tei指數(shù)對照組 24.43±10.25 60±12.88 300.00±22.51 84.43±12.78 0.29±0.06 0.34±0.06 PH(-)組 25.52±11.22 61.42±11.55 285±25.22 86.94±11.68 0.30±0.08 0.36±0.08 PH(+)組 37.25±12.33 ab 75±18.22 ab 255±24.78ab 112.25±18.11ab 0.58±0.09ab 0.62±0.08 ab F 10.065 6.703 20.987 23.319 96.998 93.471 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ASD是一種較常見的先天性心臟病，占先天性心臟病發(fā)病率的26%，分原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型。ASD形成機制是由于胚胎發(fā)育過程中原發(fā)隔上繼發(fā)孔吸收過度或繼發(fā)隔發(fā)育不良，致兩層隔膜不能完全重疊，房間隔部位出現(xiàn)缺損，出現(xiàn)左右心房直接交通[4]。繼發(fā)孔型ASD最多見，原發(fā)孔型ASD與靜脈竇型ASD較少見。房間隔缺損會導致血流自左心房分流到右心房、右心室，使右心室容量負荷增重。在缺損小、左向右分流量少、肺循環(huán)血量增加不多時，由于肺循環(huán)有低阻、低壓、高容量的特征，右房、右室增大，肺動脈增寬，但肺血管阻力不增加。本研究發(fā)現(xiàn)，單純ASD與對照組比較，右室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），右室Tei指數(shù)雖略有增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明單純 ASD引起右心容量負荷增加對右心功能無明顯影響，與以往研究結(jié)果一致[5]。

肺動脈高壓是房間隔缺損嚴重的并發(fā)癥。房間隔缺損較大患者，隨著病程延長，分流量增多，致右心室負荷進一步加重，引起肺淤血，形成肺動脈高壓。右心室心肌細胞存在長期缺血、缺氧，造成心功能損害，導致右心收縮、舒張功能下降。本研究中，ASD合并PH組與單純ASD組相比，右室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、三尖瓣返流峰值速度、右室收縮壓均有增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在容量負荷進一步增大的同時，右室收縮壓（即肺動脈壓力）升高； ASD合并PH組右心室Tei指數(shù)和左室Tei指數(shù)均明顯高于單純ASD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明肺動脈高壓形成的同時左右心功能同時有所下降；右心室ICT、IRT、（ICT+IRT），ASD合并PH組與單純ASD組比較，有所延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；右室 ET，ASD 合并 PH組與單純ASD組相比，有所縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時發(fā)現(xiàn) RV Tei指數(shù)與（ICT+IRT）顯著相關，與ICT、IRT、ET也有較好的相關性，與以往研究結(jié)果相近[6]。這說明心功能的下降是由于等容時間延長，射血時間縮短，從而二者比值加大。本研究中，房間隔缺損直徑、右室橫徑、主肺動脈內(nèi)徑、右室收縮壓、三尖瓣返流的峰值速度與RV Tei指數(shù)顯著相關，尤其右室收縮壓與RV Tei指數(shù)相關性最高。說明右室收縮壓即肺動脈壓力是RV Tei指數(shù)的重要影響因素。所以，RV Tei指數(shù)升高在一定程度上可以反映ASD患者PH的存在，這與以往的研究結(jié)果一致[5]。

目前應用二維經(jīng)胸超聲心動圖各種技術來評估心功能的方法有很多，臨床上最常用來評價心室收縮功能的方法是射血分數(shù)，但是測量心室的容量主要依賴心室?guī)缀涡螒B(tài)的假設。由于右心室?guī)缀涡螒B(tài)的不規(guī)則性，ASD患者心腔變形，右心室的幾何形態(tài)就更加復雜，很難根據(jù)幾何形態(tài)的假設計算出右心室容量及右心室射血分數(shù)。Tei等[1]研究發(fā)現(xiàn)：心臟收縮功能不全時，ICT延長， ET縮短；舒張功能不全時，IRT延長，ET縮短。由于心臟收縮功能不全與舒張功能不全常同時存在， （ICT+IRT）/ET有可能反映心室整體功能的變化。亦有學者[7]研究證明Tei指數(shù)測量右心室功能不受心室?guī)缀涡螒B(tài)和房室瓣返流的影響，可以反映心室收縮與舒張的整體功能，相比單純應用射血分數(shù)更敏感、準確，同時操作相對簡單。本研究中應用TDI模式測量心室的Tei指數(shù)，時間間期的測量在同一個心動周期，避免了心律不齊的影響，同時在一個切面取樣就可完成，使操作更加簡單。

總之，組織多普勒Tei指數(shù)可以在同一時相反映ASD患者容量的變化和肺動脈壓力的變化時右心功能的變化，在一定程度上反映 ASD患者PH的存在，為ASD患者早期發(fā)現(xiàn)PH，協(xié)助臨床制定積極有效的治療策略。

1 Tei C，Ling LH，Hodge DO，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance：a simple and reproducible measure of cardiac function- a study in norm als and dilated cardiomyopathy[J].J Cardiol，1995，26（6）：357-366

2 Ueti DM，Camargo EF，Ueti AA，et al．Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic ind ices derived from tricuspid annular m otion： Comparison with radionuclide angiography[J].J Heart，2002，88（1）：244

3 McLaughlin VV，Archer SL，Badesch DB，et al.ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertens ion：a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians； American Thoracic Society，Inc.；and the Pulmonary Hypertension Association[J].J Am Coll Cardiol，2009，53（17）：1573-1619

4 吳雅峰，張桂珍．實用心臟超聲診斷學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1996：116

5 周小燕，王新房，謝明星，等.Tei指數(shù)評價右心容量和壓力負荷過重對房間隔缺損患者心功能的影響[J].中華超聲影像學雜志，2007，16（2）：116-119

6 李一丹，張鐵山，吳雅峰，等.Tei指數(shù)評價高血壓病患者右心功能的研究 [J].中國醫(yī)學影像技術，2006，22（3）：366-368

7 Ishii M ，Eto G，Tei C，et al.Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease：A right ventricular myocardial performance index[J].Pediatric Cardiology，2000，21（5）：416-421