孫暐

摘 要：眾所周知，醫(yī)療保險理論是建立在醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等眾多學(xué)科基礎(chǔ)理論之上的一種綜合性比較強的理論。正是由于醫(yī)療保險的這種交錯的復(fù)雜性，以及發(fā)展時間比較短，目前醫(yī)療保險在實施過程中存在著很多的問題，這些問題需要我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)解決。本文從小視角出發(fā)，著眼于省級的醫(yī)療保健法律制度現(xiàn)行狀況，將山西省作為本次研究的重點，以小見大，來反映我國目前醫(yī)療保險法律制度所存在的缺陷。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險體系；法律制度；缺陷

保險模式下的醫(yī)療保障體系是整個社會保障體系中的重要組成部分。在整個體系中人們的關(guān)注點始終在于醫(yī)療，法律制度在這一方面要盡量做到完善從而來滿足國家人民對于這一點的要求。醫(yī)療保險是指國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、生育、年老的治療費用及服務(wù)幫助的一種社會保險制度。現(xiàn)實中，我們不得不面對的是，醫(yī)療價位的上漲使得國家制度時常顯得蒼白無力。不僅在我們國家，就世界而言也是如此。山西省2017年對醫(yī)療保險制度進行了改革。通過整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，可以實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實惠。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。同時，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)更加方便。

1 先進國家醫(yī)療保險制度介紹

1.1 英國的“政府購買模式”

這種模式的好處主要在于保障那些最需要醫(yī)療服務(wù)的人員，所以它更容易保障貧困——病重的公民。醫(yī)療服務(wù)體制會根據(jù)疾病的嚴重程度和社會效益進行分配。但是也存在缺陷，它不是按照服務(wù)質(zhì)量和病情種類收費的，而是通過人口數(shù)量進行分配，這樣不利于醫(yī)院的盈利，同時也不利于不同病情公民間矛盾的協(xié)調(diào)。這種制度不是按服務(wù)量收費的，而是通過人頭進行總額預(yù)算統(tǒng)計的。

1.2 美國的“第三方付費” 制度

在美國，大多數(shù)醫(yī)院和診所都是民營的，醫(yī)療機構(gòu)也大多是營利性的公司。當然美國政府也會利用公費設(shè)立一些醫(yī)療機構(gòu)，然而它的存在也只是為了彌補市場不足?？v使這樣，它的醫(yī)療保障保險卻也發(fā)展的良好。由于美國實行的是 “第三方付費” 制度，醫(yī)療服務(wù)藥物器械的濫用使國家醫(yī)療支出方面面臨很大的挑戰(zhàn)，從側(cè)面增加了納稅人的負擔，從而引起了廣大公民的不滿。

1.3 德國的社會保險模式

德國政府在醫(yī)療保險的發(fā)展上發(fā)揮著主導(dǎo)作用，民眾參保具有強制性，從而能夠確保各個民眾都能參加到這個體系中來；即使是對于低收入者或者根本沒有錢的人，政府也會想辦法將其納入社會救助體系，然后幫助他們參加到國家醫(yī)療保險體制中。這樣做的缺點是會加大保險公司的理賠風險?，F(xiàn)在世界的人口結(jié)構(gòu)在發(fā)生著巨大的變化，老齡化現(xiàn)象逐漸加劇，需要醫(yī)療保險作為其保障的人群越來越多，昂貴的藥品，貴重的機械治療等都是很大的一筆負擔。

綜上所述，我們可以看到發(fā)達國家?guī)追N比較具有代表性的制度，我們可以擇其利而避其弊，根據(jù)我國國情，綜合考慮各方利益矛盾，制定出是適合我國國情的醫(yī)療保險制度。

先進國家醫(yī)療保險制度的啟示大致可以總結(jié)為：（1）要想建立一個完善的醫(yī)療保障制度，必須建立與之相適應(yīng)的法律體制，同時也要完善相應(yīng)的法律制度。（2）應(yīng)該盡可能去保障那些真正需要保障的人，減少財政支出，減少納稅人的壓力。（3）要強化醫(yī)務(wù)人員的道德素養(yǎng)，同時提高醫(yī)生的社會地位，使他們在醫(yī)療保障體系中占據(jù)一定的地位，具有發(fā)言權(quán)。

2 我國的醫(yī)療保險現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險是整個社會保險中關(guān)系最為復(fù)雜的險種之一，它的復(fù)雜性不僅僅是橫跨法律學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等學(xué)術(shù)，而且還在于協(xié)調(diào)現(xiàn)實中存在的社會群體中的矛盾。這一社會群體包括：參保人員、參保單位、醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)以及社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)。

在我國，最為重要的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行和管理。它主要涉及了社會醫(yī)療保險基金的籌集和使用。在資金的籌集和使用的過程中，存在著不少問題。其中比較嚴重和普遍的一個就是利用信息不對稱這一缺陷，騙取保險額，造成國家財政費用的浪費。

3 存在的問題及解決思路

我國醫(yī)療保險所存在的問題，并不單是我們在實施當中出現(xiàn)的問題，而且還是其自身存在的問題，所以我們不僅應(yīng)該著眼于醫(yī)療保險制度所存在的問題，而且還應(yīng)該重視醫(yī)療保險制度自身的缺陷。

醫(yī)療保險基金的籌集和運用問題于整個基本醫(yī)療保險制度的正常運行的重要性是不言而喻的。根據(jù)國務(wù)院頒布的條例以及制度的實施情況，本文擬提出以下幾點建議：（1）建立實施反饋制度，加強監(jiān)督；（2）實行責任相分離制度，做到錢賬實相分離；（3）拓展籌資融資渠道，減少納稅人和政府壓力，盡力獲得社會成功人士的物質(zhì)支持，同時盡最大努力去緩解企業(yè)繳費的壓力。應(yīng)該繳納保險的人必須繳，交了保險的人必須“保”。目前我國的就業(yè)模式逐漸多樣化，對于一些網(wǎng)絡(luò)虛擬就業(yè)模式等新型模式，國家還沒制定出相應(yīng)的醫(yī)療保險制度，我們應(yīng)該完善該空白的醫(yī)療保險制度。同時，還應(yīng)該建立發(fā)展醫(yī)療救助制度，重點解決弱勢群體所存在的問題。

目前我國城鄉(xiāng)發(fā)展很快，我們的醫(yī)療保險制度也應(yīng)與時俱進。我們應(yīng)盡一步完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系以保障我國廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的利益。在諸多的改革建議中，重視政府在改革中的角色，發(fā)揮其主導(dǎo)地位。同時可以使醫(yī)療機構(gòu)更加貼近老百姓的生活，加強下鄉(xiāng)等活動的力度和頻率。不僅如此，我們還可以引進市場競爭機制，將醫(yī)療機構(gòu)放在市場上，優(yōu)勝劣汰，得到好處的將是百姓自己，同時也能使得醫(yī)療制度更好的發(fā)揮其作用。目前，在我國還有許多人不知道醫(yī)療保障制度對他們意味著什么，我們還需加強衛(wèi)生醫(yī)療體系的教育宣傳工作，同時加大對尚未納入醫(yī)保人群的關(guān)注。例如增加對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工的醫(yī)保問題的關(guān)注，靈活運用醫(yī)療保障制度。同時，可以建議將大學(xué)生納入醫(yī)療保險體系?？偠灾瑴p少我們醫(yī)療保險的進入障礙，降低門檻，讓更多的人獲得這項福利。

在老齡化發(fā)展如此迅速的今天，我們也更加關(guān)注老年人醫(yī)療保險的問題?，F(xiàn)在人口結(jié)構(gòu)的變化，國家醫(yī)療保險體系面臨巨大的挑戰(zhàn)。針對這一問題，可以考慮適當調(diào)整我們的有關(guān)制度。比如目前我國有很多老年人是想要工作的，他們想要為社會奉獻出自己的力量，我們可以考慮適時而變，根據(jù)他們自身的情況為他們選擇適合于他們自身的崗位，一方面可以實現(xiàn)老人的社會價值，另一方面也可以緩解社會壓力。又如對生育政策進行改革，努力做到“老有所終，老有所養(yǎng)”。從而緩解人口老齡化帶來的壓力，同時也可以適度的推遲退休年齡。

醫(yī)療保險制度對維護和促進醫(yī)患關(guān)系，也是存在影響的。醫(yī)患關(guān)系是以維護患者健康為目的的一種特殊的人際關(guān)系，和諧的醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)治過程中的作用不言而喻。近些年來，我國的醫(yī)患關(guān)系變得相對緊張，悲劇不斷發(fā)生。鑒于此，我們可以考慮建立更加透明的費用公示制度，從而建立醫(yī)患之間的信任。同時也鼓勵醫(yī)患之間進行及時有效的溝通，從而促進信息對稱目標的實現(xiàn)，減少矛盾。

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