李燕

（常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 415003）

急性腦梗死具有死亡率高、病殘率高、發(fā)病急驟、預(yù)后差等特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，屬于目前常見的缺血性腦血管疾病，為了延長患者生存時間，臨床常實施阿替普酶靜脈溶栓治療，其能夠盡快恢復(fù)患者閉塞血管再通，改善預(yù)后，挽救缺血半暗帶，恢復(fù)腦組織供血，但隨著相關(guān)報道的增多，其利用價值出現(xiàn)爭議性，部分學(xué)者認(rèn)為其治療后，容易增加治療危險性[1]。為了提高整體療效，本研究旨在探索阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年3月收治的急性腦梗死患者100例。平均年齡（63.41±3.22）歲，男58例，女42例；基礎(chǔ)病：42例患者存在高血壓史，10例患者存在風(fēng)濕性心臟病史，18例患者存在冠心病史，30例患者存在糖尿病史。

1.2 方法 阿替普酶靜脈溶栓治療方法：為了避免患者在腦梗死急性期出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，可留置導(dǎo)尿管，且給予患者注射阿替普酶劑（0.9 mg/kg），常規(guī)情況下，最大值不超過90 mg，首先將每天10%的阿替普酶劑在2 min內(nèi)推注完，再將剩余藥液使用輸液泵，控制在1 h內(nèi)滴注完，同時在治療期間，需禁止患者服用降壓藥。

血壓監(jiān)測：加強患者24 h的心電圖監(jiān)護，且在溶栓治療開始時，每隔15 min檢測一次血壓值，若患者血壓值平穩(wěn)，可改為每隔30 min監(jiān)測一次，主要監(jiān)測內(nèi)容包括：24 h收縮壓基礎(chǔ)值、收縮壓平均值、收縮壓基礎(chǔ)值，同時使用ECASSⅡ?qū)ρ獕鹤儺愋灾笜?biāo)反應(yīng)收縮壓隨機時間變化值，以90 d的MRS評分為最終點，若患者評分值為2～6分，可作為對照組，即預(yù)后不良；若患者評分值為0～1分，可作為觀察組，即預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的HDL-C、總膽固醇、溶栓前NIHSS評分、發(fā)病至溶栓開始時間、溶栓前血糖、收縮壓連續(xù)變異性、收縮壓平均值以及一般資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析檢驗，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者各項指標(biāo)比較 兩組患者的溶栓前血糖、溶栓前NIHSS評分、發(fā)病至溶栓開始時間、收縮壓連續(xù)變異性、收縮壓平均值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而HDL-C、總膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 多因素分析患者良好預(yù)后因素 利用Logistic回歸分析表格結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)收縮壓平均值、收縮壓連續(xù)變異性、發(fā)病至溶栓開始時間、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血糖均可作為患者預(yù)后的獨立預(yù)測危險因素，見表3。

表2 兩組患者的各項指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的各項指標(biāo)比較（±s）

項目溶栓前血糖（mmol/L）HDL-C（mmol/L）溶栓前NIHSS評分（分）發(fā)病至溶栓開始時間（min）收縮壓連續(xù)變異性（mmHg）收縮壓平均值（mmHg）總膽固醇（mmol/L）對照組（n=60）8.53±2.45 1.856±0.35 19.75±2.43 234.86±26.78 16.89±2.45 157.43±10.22 2.61±0.63觀察組（n=40)6.12±1.54 1.34±0.43 13.05±1.78 185.42±15.69 12.45±2.36 141.02±16.53 2.42±0.48

表3 多因素分析患者良好預(yù)后因素

3 討論

急性腦梗死病灶主要是由外側(cè)低灌注區(qū)、缺血半暗帶、壞死核心區(qū)組成[2]。其中缺血半暗帶可表現(xiàn)為神經(jīng)功能基本喪失，且隨著病情嚴(yán)重性和時間的延長，可縮小缺血半暗帶，擴大核心壞死區(qū)，若未在短時間內(nèi)恢復(fù)血供，還可引起組織缺血壞死[3]。因此面對急性腦梗死患者時，治療關(guān)鍵在于：挽救可逆性損傷狀態(tài)的半暗帶組織，恢復(fù)血流，盡早開放閉塞血管，目前常實施靜脈溶栓治療[4]。

本研究中，可發(fā)現(xiàn)急性腦梗死獨立預(yù)測危險因素較多，對此需加強臨床護理干預(yù)，且通過分析卒中實驗，可了解神經(jīng)功能改善情況與患者入院時血糖水平值呈負(fù)相關(guān)，血糖值越高，預(yù)后越差[5]。臨床學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)血糖水平值＜8 mmol/L時，神經(jīng)功能可明顯得到改善，若血糖過高，可損傷腦神經(jīng)功能，其主要是因為血糖水平值的升高，可產(chǎn)生血管舒張物質(zhì)，增加黏附分子表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重組織酸中毒現(xiàn)象，導(dǎo)致血腦屏障破壞，產(chǎn)生氧自由基[6]。因此在治療此類患者時，需加強胰島素的使用，維持血糖水平值，且當(dāng)血糖超過11.1 mmol/L時，需慎重使用靜脈溶栓治療[7]。

溶栓前腦梗死嚴(yán)重程度目前常使用NIHSS評分評價，且此項實驗已得到多項報道證實，若患者NIHSS評分越高，代表梗死現(xiàn)象越嚴(yán)重，相應(yīng)的治療效果越差。同時反映卒中最常用的指標(biāo)也是NIHSS評分，若此項評分分?jǐn)?shù)越高，可代表患者梗死部位越嚴(yán)重或梗死面積越大，當(dāng)NIHSS評分超過18 min，需在評估風(fēng)險值后，再決定是否實施靜脈溶栓[8]。腦血栓形成的機制為腦動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇也可作為重要因素，其可提示機體發(fā)生氧化損傷，進(jìn)一步形成泡沫細(xì)胞，最終并發(fā)動脈硬化，但其對整體療效不具有影響性，而通過在治療前給予他汀類降脂藥物治療，方可提高溶栓效果。通過Logistic回歸分析，可發(fā)現(xiàn)越早溶栓，治療效果更好，因此需盡早開通阻塞血管，從而獲得較好預(yù)后，避免腦細(xì)胞發(fā)生不可逆缺血壞死。有研究表明，溶栓前高血糖可作為出血轉(zhuǎn)化、死亡率、功能恢復(fù)的危險因素和獨立預(yù)測因子，本次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)高血糖仍是良好預(yù)后低的預(yù)測因子。

總而言之，雖然阿替普酶用于急性腦梗死治療中效果顯著，但不同患者可發(fā)揮不同療效，因此需加強臨床各項指標(biāo)的監(jiān)測，包括NIHSS評分、血糖、血壓、發(fā)病至溶栓開始時間、收縮壓連續(xù)變異性等，從而提高治療安全性。

[1] 王琛,陳國芳,劉薇薇,等.阿替普酶在急性腦梗死靜脈溶栓中出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2016,10(21):3198-3202.

[2] 尚俊英,李雪峰,趙虹,等.急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,34(7):1009-1012.

[3] 魯文先,蘇毅鵬,陳金波,等.急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓的療效及出血性轉(zhuǎn)化影響因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2017,25(1):29-33.

[4] 付聯(lián)群,王曉麗,閔連秋,等.青年腦梗死患者病情嚴(yán)重程度與其危險因素及病因的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,78(1):116-120.

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