李艷，劉佳，王廣△

通常情況下，超重及肥胖是心腦血管疾病、糖尿病等多種慢性疾病的危險因素。糖尿病性骨質(zhì)疏松是臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥。眾所周知，人體的骨質(zhì)代謝受甲狀旁腺素（PTH）、維生素D、降鈣素等的調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可使PTH對25羥維生素D［25（OH）D］缺乏的反應(yīng)顯著減弱，但鈣離子水平?jīng)]有顯著變化，空腹血糖（FPG）和PTH水平亦沒有明顯的相關(guān)性［1］。在非糖尿病的肥胖人群中，25（OH）D與胰島素抵抗之間存在負相關(guān)［2］。目前，在2型糖尿?。═2DM）患者中，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與 PTH、25（OH）D 的關(guān)系研究少見。本研究旨在探討T2DM患者的BMI與PTH、25（OH）D的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年10月—2017年3月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者110例，男 62例，女 48例，平均年齡（53.28±12.07）歲。入選標準：診斷標準均符合1999年WHO的診斷標準。根據(jù)中國成人肥胖癥防治專家共識BMI分組［3］，BMI在18.5～23.9 kg/m2的24例患者作為正常體質(zhì)量組，男11例，女13例，平均年齡（49.88±12.96）歲。BMI在 24.0～27.9 kg/m2的 47例患者為超重組，男30例，女17例，平均年齡（55.34±10.30）歲。BMI≥28.0 kg/m2的39例患者為肥胖組，男21例，女18例，平均年齡（50.49±12.32）歲。3組間性別（χ2=2.248）、年齡（F=2.480）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：1型及繼發(fā)性糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進者；已診斷的骨質(zhì)疏松癥以及其他任何影響骨代謝或維生素D代謝的疾??；惡性腫瘤；明確的急、慢性腎功能不全，急、慢性感染性疾??；消化道手術(shù)史、6個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 方法 （1）一般資料比較。記錄患者年齡、性別、吸煙史。專人測量身高、體質(zhì)量、腹圍、臀圍，所有患者身高、體質(zhì)量均穿輕薄衣服、脫鞋測量，計算BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。采集清晨空腹外周血，通過DADE Dimension Rxl Max全自動生物化學分析儀檢測總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血清鈣（Ca2+）、血清磷（P）、游離脂肪酸（FFA）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）。高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用乳膠增強免疫透射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。采用免疫化學發(fā)光法測定 PTH、25（OH）D。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FINS（μIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。利用簡化腎臟病膳食改善公式（modification of diet in renal disease，MDRD）估算腎小球濾過率（eGFR）=175×（肌酐／88.4）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79）。（2）多元線性逐步回歸分析。以BMI為因變量，以3組間有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)為自變量進行線性回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布及FINS、25（OH）D經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后（ln）呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，3組間比較采用方差分析，組間多重比較用LSD-t法；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，3組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般臨床資料比較 見表1。與正常體質(zhì)量組比較，超重組的腹圍、臀圍、FINS升高（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義；肥胖組的腹圍、臀圍、FINS、PTH、HOMA-IR 升高（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義。與超重組比較，肥胖組的腹圍、臀圍、hs-CRP、PTH 升高（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical data between three groups表1 3組一般臨床資料比較

Tab.2 Multiple stepwise regression analysis on the relationship between BMI and PTH表2 BMI與PTH等臨床資料的多元線性逐步回歸分析

3 討論

國內(nèi)的一項研究顯示，BMI與PTH呈正相關(guān)，與 25（OH）D 呈負相關(guān)［4］。在校正了 T2DM 患者和健康受試者的年齡、性別和血清鈣之后，血清維生素D水平與BMI負相關(guān)［5］。另一研究顯示，在1 175例 T2DM 患者中，PTH 與 HbA1c、25（OH）D 水平之間呈負相關(guān)［6］。研究顯示，給予T2DM伴股骨骨折的去勢大鼠胰島素或胰島素加PTH治療2周和3周，均發(fā)現(xiàn)PTH可促進去勢T2DM大鼠的骨折愈合［7］。本研究針對110例T2DM患者的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)BMI與PTH密切相關(guān)，這一結(jié)論與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。但在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)BMI與25（OH）D的關(guān)系。

25（OH）D是體內(nèi)維生素D的主要儲存形式，其血清濃度可代表機體維生素D的營養(yǎng)狀況。既往有研究顯示，低血清25（OH）D是肥胖的結(jié)果（不是原因），隨機雙盲臨床試驗的結(jié)果仍然不足以確定維生素D、肥胖和T2DM之間的關(guān)系［8］。另外，維生素D受種族、日照時間、季節(jié)、年齡、性別、生活習慣等因素影響，在不同觀察人群中結(jié)論不同。與西班牙裔美國人和高加索人比較，非洲裔美國人維生素D缺乏風險最高［9］。老年人的低25（OH）D和高PTH與死亡率顯著相關(guān)［10］。日本女性T2DM患者維生素D 缺乏［25（OH）D ＜30 μg/L］的發(fā)病率高達 91.8%，25（OH）D與橈骨骨密度之間存在顯著正相關(guān)，但與腰椎及股骨骨密度之間無顯著正相關(guān)，特別是那些血清 25（OH）D 水平＜18.5 μg/L 的患者，更具有橈骨骨質(zhì)疏松癥風險［11］。Al Masri等［12］發(fā)現(xiàn)，中度肥胖癥患者中維生素D水平與胰島素抵抗之間沒有聯(lián)系。但是，另一項研究顯示，肥胖女性的血清25（OH）D水平低，與肥胖的嚴重程度呈負相關(guān)；通過低熱量飲食后體質(zhì)量下降10%可增加25（OH）D水平，而這種增加主要與胰島素抵抗的改善有關(guān)［13］。

另有研究顯示，與血糖正常組相比，糖尿病前期和糖尿病組的25（OH）D水平降低，與BMI無關(guān)，與糖代謝變量密切相關(guān)，提示維生素D缺乏與糖代謝相關(guān)性高于肥胖［14］。體質(zhì)量減輕干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量減輕可能增加血清25（OH）D濃度，但肥胖是否介導(dǎo)這種關(guān)聯(lián)仍然無定論［15］。迄今為止，沒有足夠的科學證據(jù)支持使用維生素D作為預(yù)防和（或）治療肥胖和T2DM的途徑。

綜上所述，T2DM患者BMI與PTH正相關(guān)，但與25（OH）D的關(guān)系有待進一步研究。另外，本研究存在的一些局限：第一，入選觀察對象的數(shù)據(jù)采集是在中國北方的冬季，未評估季節(jié)對維生素D的影響。第二，未評估不同患者日照時間對維生素D的影響。

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