李赫，程佶，尹晶△，胡堅

川崎?。↘D）是一種病因尚不明確的、由全身血管炎癥病變引發(fā)的兒童急性發(fā)熱出疹性疾病，多發(fā)于5歲以下嬰幼兒。KD并發(fā)巨大冠狀動脈瘤（CAA）發(fā)生率不足1%［1］，發(fā)生心肌梗死（MI）概率更低，但病情兇險，且存在長期風險。近期我院收治1例8歲男童，在KD急性期即出現(xiàn)CAA伴MI，國內(nèi)外罕見報道。本文介紹該例的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過，旨在提高對本病的診療水平。

1 病例報告

患兒 男，8歲。因發(fā)熱1周，頸部腫物5d，球結(jié)膜充血1d，于2017年7月15日入院。患兒入院前1周出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8℃，予退熱藥后降至正常，間隔4～5h復(fù)升。入院前5d出現(xiàn)左頸部腫物伴觸痛，B型超聲提示左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮良性。予頭孢唑肟抗感染2d、頭孢曲松抗感染3d，仍有反復(fù)發(fā)熱同時伴頻繁吐瀉，不能進食水。入院前1d出現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血。入院查體：體溫38℃，心率118次/min，呼吸28次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度0.98。神志清楚，精神反應(yīng)正常，四肢散在風團樣皮疹伴癢感，卡痕處無紅腫，雙眼球結(jié)膜充血，無分泌物，口唇干紅、舌乳頭突出，頸軟，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)為著，最大約2.5 cm×1.5 cm，伴觸痛，心肺聽診及腹部查體未見異常，四肢活動自如，肛周潮紅，手足無硬腫。入院當天血常規(guī)：血紅蛋白130 g/L，白細胞計數(shù)24.78×109/L，中性粒細胞0.85，血小板309×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞200 mg/L，血沉81 mm/1h。血生化：白蛋白（ALB）38.2 g/L（正常參考值范圍38～54 g/L，下同），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）114 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）110 U/L（15～40 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）325 U/L（7～45 U/L），白細胞介素（IL）-6為200.7 ng/L（0～7 ng/L），心肌酶正常，肌鈣蛋白I（cTnI）正常。心電圖示竇性心律，ST段略壓低。超聲心動圖示各心腔內(nèi)徑均在正常范圍內(nèi)，卵圓孔未閉，心包積液（微量），左側(cè)冠狀動脈主干內(nèi)徑約2.6 mm，右側(cè)冠狀動脈主干內(nèi)徑約2.9 mm，短軸縮短率（FS）35%，左室射血分數(shù)（LVEF）0.64。診治經(jīng)過：本例符合日本川崎病研究組和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的KD診斷標準。入院后即予以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）共計2 g/kg聯(lián)合甲潑尼龍2 mg/（kg·d）抗炎及保肝、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。住院2d體溫降至正常，皮膚、黏膜、淋巴結(jié)癥狀逐漸減輕，消化道癥狀緩解，逐漸恢復(fù)進食。住院第7天（病程第2周末）復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白138 g/L，白細胞計數(shù)20.97×109/L，中性粒細胞0.67，血小板495×109/L，CRP 16 mg/L；超聲心動圖示各心腔內(nèi)徑均在正常范圍內(nèi)，卵圓孔未閉，心包積液（微量），雙側(cè)冠狀動脈主干擴張伴左側(cè)巨大CAA，內(nèi)徑8 mm（圖1）。增加口服阿司匹林和雙嘧達莫。住院第8天晨起患兒訴胸骨后疼痛伴喘大氣，上腹部不適，惡心、非噴射性嘔吐1次，嘔吐物含咖啡樣物和少量血凝塊。心電圖示竇性心律，V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。復(fù)查超聲心動圖示左心房、左心室擴大，F(xiàn)S 31%，LVEF 0.59，雙側(cè)冠狀動脈主干擴張伴左側(cè)巨大CAA。D-二聚體1.6 mg/L（0～0.3 mg/L）明顯高于正常，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）正常。心肌損傷標志物：肌紅蛋白（MYO）282 U/L（28～72 U/L），cTnI 0.43 μg/L（0～0.022 3 μg/L），肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量（CKMB mass）83.2 μg/L（0～5.04 μg/L）均明顯升高，考慮存在急性心肌梗死（AMI）。加用低分子肝素鈣（速碧林）抗凝，多巴胺、硝普鈉、卡托普利改善心功能，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌治療。24h后患兒癥狀明顯緩解，心電圖ST段恢復(fù)正常，但存在T波改變，超聲心動圖示房室大小恢復(fù)正常，心功能正常，雙側(cè)冠狀動脈主干擴張伴左側(cè)巨大CAA如前。1周后心肌酶及心肌損傷標志物降至正常，停用低分子肝素鈣，口服華法林0.1 mg/（kg·d）抗凝，同時監(jiān)測出凝血，維持國際標準化比值（INR）在1.5～2.5。住院共20d，病情穩(wěn)定出院。出院后第14天，復(fù)查超聲心動圖示左前降支巨大CAA體內(nèi)見條梭狀強回聲影，考慮血栓。第18天行冠狀動脈CT造影（CTA）示冠狀動脈多發(fā)擴張及動脈瘤，前降支動脈瘤內(nèi)血栓形成（圖2）。隨訪至出院后6個月，目前心功能正常，繼續(xù)抗凝治療中，INR維持在1.5～2.0。

Fig.1 Echocardiography on the day 7 after admission圖1 住院第7天心臟超聲

Fig.2 CT coronary angiography(CTA)on the day 18 of discharge圖2 出院第18天CT冠狀動脈造影（CTA）

2 討論

KD是一種影響全身小至中等動脈的急性、系統(tǒng)性血管炎，主要累及冠狀動脈。KD冠狀動脈病變的主要類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等，通常累及部位依次為左前降支（LAD）近段、右冠狀動脈（RCA）近段、左冠狀動脈主干（LMCA）、左回旋支（LCX）、RCA遠段及RCA與后降支匯合處，孤立的遠端冠狀動脈瘤罕見。對于KD并發(fā)巨大CAA的危險因素報道不一，主要包括男性、發(fā)病年齡小于1歲、不完全型川崎病、未接受或延遲接受IVIG治療、IVIG耐藥及發(fā)熱持續(xù)時間長等［2］。本例患兒為8歲男童，超出了KD的高發(fā)年齡，有典型皮膚黏膜表現(xiàn)，同時伴有嚴重的消化道癥狀，在病程1周時給予大劑量IVIG及激素抗炎后出現(xiàn)CAA且并發(fā)血栓形成。

KD伴巨大CAA容易形成血栓性閉塞，引發(fā)MI甚至導(dǎo)致死亡［3］。本例患兒突發(fā)胸痛伴喘大氣，訴上腹部不適伴嘔吐，心電圖示ST段弓背抬高，超聲心動圖示左心房、左心室擴大，心肌酶及心肌損傷標志物明顯升高，符合AMI診斷，且隨后超聲及CTA證實血栓形成。心肌酶譜及心肌損傷標志物的變化對兒童AMI診斷具有重要意義，血清CK-MB、MYO、cTnI和血漿N端前腦鈉肽（NT-proBNP）聯(lián)合檢測可為AMI的診斷提供重要參考［4］。而CTA檢查是確診血栓形成的重要影像學(xué)依據(jù)。故當患兒主訴胸痛、腹痛伴嘔吐等癥狀，同時心電圖提示ST-T異常時，應(yīng)考慮發(fā)生AMI，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心電圖、超聲心動圖及心肌酶譜，做到早期診斷和治療［5］。

溶栓治療對于巨大CAA伴血栓形成和MI的緊急處理是有效的［6］。本例患兒因存在上消化道出血癥狀，且發(fā)生AMI時超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，未及時給予靜脈溶栓治療。但應(yīng)用低分子肝素鈣及華法林抗凝聯(lián)合阿司匹林、雙嘧達莫抗血小板聚集治療后也取得良好效果。

最近一項研究顯示，巨大CAA患者無論是否接受IVIG治療，冠狀動脈都很難恢復(fù)正常內(nèi)徑，且發(fā)生心臟缺血事件概率明顯升高［7］。因此，當出現(xiàn)巨大CAA時除了給予阿司匹林和雙嘧達莫抗血小板聚集治療外，應(yīng)推薦更強的抗凝治療。Su等［8］分析了一系列有關(guān)CAA患兒使用阿司匹林或華法林長期療效的文獻，結(jié)果顯示，與單獨使用阿司匹林相比較，阿司匹林與華法林聯(lián)合療法可明顯減低巨大CAA患兒發(fā)生冠狀動脈栓塞或MI的概率。但在抗凝治療過程中需注意監(jiān)測凝血功能，維持PT在正常參考值的1～2倍，INR控制在1.5～2.5之間，否則需減量或停藥［7］。因KD伴巨大CAA可能造成嚴重的長期后果，應(yīng)長期隨訪。

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