籍曉明，徐家淳，高暉△

大汗腺癌是發(fā)生在大汗腺高密度分布區(qū)較罕見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于腋窩，偶發(fā)于陰部、眼瞼及外耳道。乳房外Paget病（extramammary Paget disease，EMPD）是皮膚科一種較少見的疾病，發(fā)病率不足外陰部腫瘤的1%。在陰囊及腹股溝發(fā)生大汗腺癌伴乳房外Paget病則非常罕見。本文報(bào)告2013年5月診斷的1例大汗腺癌伴乳房外Paget病情況。

1 病例報(bào)告

患者 男，45歲。主因陰囊右側(cè)皮疹伴瘙癢5年，于2013年5月10日來我院就診。患者于入院前5年，無明顯誘因陰囊右側(cè)皮膚出現(xiàn)紅斑、鱗屑、伴瘙癢，未予重視，后皮疹逐漸增大，瘙癢加重，反復(fù)搔抓，曾自行外用激素類藥膏治療，間斷好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重，出現(xiàn)皮膚破潰滲液，滲血，粗糙，增厚。近半年來皮疹進(jìn)一步加重，累及右側(cè)腹股溝皮膚，伴疼痛，同時出現(xiàn)右側(cè)腹股溝和大腿腫脹，雙側(cè)腹股溝腫塊伴疼痛，故來我院就診。既往體健，家族無類似疾病患者。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。陰囊右側(cè)及右側(cè)腹股溝皮膚紅斑，界限清楚，周邊浸潤，呈暗紅色，皮損中央破潰滲液、滲血和明顯苔蘚化，見圖1；雙側(cè)腹股溝可各捫及1個蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中等，有壓痛，右側(cè)大腿實(shí)質(zhì)性水腫（自腹股溝至膝蓋），伴脹痛。組織病理示：表皮中下部可見大量胞漿淡染，呈巢狀排列的Paget細(xì)胞；真皮中上部瘤細(xì)胞呈條索腺腔樣排列，部分胞漿淡染，偏嗜酸性，核大深染，有明顯異型性，可見病理性核分裂象，見圖2～4。免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白7（CK7）、囊泡病液體蛋白15（GCDFP-15）、上皮膜抗原（EMA）、紅白血病毒癌基因2（CerbB-2）陽性，S100鈣合蛋白（S100）、細(xì)胞角蛋白 20（CK20）、人黑色素瘤蛋白（HMB45）均呈陰性，見圖5。CT示腹股溝多個腫大淋巴結(jié)，腹部脂肪間隙浸潤，考慮轉(zhuǎn)移灶，見圖6。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理改變及免疫組化染色結(jié)果診斷為大汗腺癌伴乳房外Paget病。建議患者前往天津市腫瘤醫(yī)院治療，半年后患者因腫瘤多部位轉(zhuǎn)移死亡。

Fig.1 Picture showing scrotal lesion of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease圖1 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者陰囊皮損

Fig.2 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×40)圖2 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×40）

Fig.3 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×200)圖3 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×200）

Fig.4 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×400)圖4 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×400）

Fig.5 The immunohistochemical staining showing apocrine carcinoma with extramammary Paget disease圖5 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損免疫組化染色結(jié)果

Fig.6 CT image in the abdomen of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease圖6 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者腹部CT影像結(jié)果

2 討論

大汗腺癌是汗腺瘤的一個亞型，是出現(xiàn)在大汗腺高密度分布區(qū)的罕見惡性腫瘤，至今文獻(xiàn)中只有少量病例報(bào)道（約50例）［1］。筆者檢索英文文獻(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)3例腹股溝大汗腺癌［2-4］。大汗腺癌可通過免疫組化染色來鑒別，如頂泌汗腺上皮PAS染色陽性，瘤細(xì)胞內(nèi)耐淀粉酶物質(zhì)GCDFP-15染色陽性等［5］。1889年Crocker首次報(bào)道發(fā)生于陰莖和陰囊的Paget病。EMPD好發(fā)于肛周、外陰、臍窩等頂泌汗腺分布豐富的部位。EMPD起病早期呈濕疹樣表現(xiàn)，極易誤診延誤治療，失去手術(shù)時機(jī)［6］。通常EMPD的診斷主要依靠組織病理學(xué)，鏡下可見表皮內(nèi)有不等量Paget細(xì)胞，毛囊或外泌汗腺導(dǎo)管的上皮內(nèi)也能見到Paget細(xì)胞，并能侵犯真皮，這與乳房Paget病不同。在免疫組化染色中，EMPD可由CK-7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15等標(biāo)記。近十余年來EMPD發(fā)病率增高，Park等［7］研究認(rèn)為92%EMPD合并腫瘤發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)。

大汗腺癌伴EMPD非常罕見［8］。免疫組化染色類型表明EMPD和大汗腺癌都起源于外分泌腺。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Paget病中的Paget細(xì)胞來源于汗腺癌或鄰近內(nèi)臟器官癌腫向表皮的擴(kuò)散，而EMPD中原發(fā)于表皮內(nèi)的Paget病與腺癌擴(kuò)展來的Paget病有抗原表達(dá)的差別［9-11］。EMPD據(jù)免疫表型可以分為兩大類型：第1型表達(dá)CEA、CK20、MUC1，與遠(yuǎn)處腺癌有關(guān)；第2型表達(dá)CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺標(biāo)記物，可能為皮膚或皮膚附屬器癌起源［12］。本例患者表皮腫瘤下方均見大汗腺癌組織，免疫組化表達(dá)大汗腺標(biāo)記物EMA和GCDFP-15，支持EMPD來源于汗腺腺癌表皮內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此，筆者認(rèn)為，目前皮膚科臨床工作中，對于大汗腺癌及EMPD的診斷只依靠組織病理學(xué)檢查確診是不夠的，建議結(jié)合特異性免疫組化檢查及泌尿生殖系統(tǒng)的全面體檢，避免誤診和漏診。

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