王海燕 史紋豪 駱彥霏 王海霞 林 燕 劉華緒

嬰兒血管瘤是最常見的嬰兒軟組織腫瘤[1]，國外文獻報道足月兒發(fā)病率為2.6%～9.9%[2,3]，體重低于1000 g早產(chǎn)兒發(fā)病率為23%[4]。女性與男性之比為3∶1至5∶1[5]。一般1～3周時開始增殖[1]，大約80%的絕對生長在3個月時完成，大部分消退期開始于6～12個月[6]，大約90%患兒在4歲時消退完成[7,8]。根據(jù)深度分為淺表型、深部型及混合型。淺表型位于真皮上層，深部型位于真皮下層至皮下脂肪層，混合型前兩者均有[1]。淺表型血管瘤是臨床最常見的類型(50%～60%)[5]。由于血管瘤可自行消退，除出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者需要治療外，其余可采取“等待觀察”策略[9]。然而10%～30%血管瘤會出現(xiàn)潰瘍，導(dǎo)致疼痛及瘢痕[10]。在未治療的患兒中，69%有殘留皮損如毛細血管擴張、皮膚松弛、萎縮、纖維脂肪變等，在淺表結(jié)節(jié)型中達74%[7]，影響美觀。早期激光治療可以減輕淺表型血管瘤的增殖并促進其消退[11]。脈沖染料激光對表現(xiàn)為紅斑的早期血管瘤損害有較高的療效，但限于穿透深度對隆起性皮損效果較差。長脈寬1064 nm Nd:YAG激光穿透較深，治療深部及管徑粗的血管皮損效果好[12]。本研究的目的是觀察長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療嬰兒淺表血管瘤隆起性皮損的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年8月至2017年7月治療的61例符合以下條件的淺表型血管瘤患兒。入選標準：(1)表面呈紅色或暗紅色斑塊；(2)年齡小于6個月；(3)未接受任何治療。排除標準：(1)血管瘤呈現(xiàn)消退期表現(xiàn)，如質(zhì)地變軟、表面出現(xiàn)散在消退蒼白色島嶼；(2)皮損數(shù)量超過3個；(3)曾接受冷凍、硬化劑注射或系統(tǒng)藥物等治療。男14例，女47例；年齡1～5.9個月，平均(2.14±0.83)個月；病程10天～5個月22天，平均(2.44±1.51)個月。14例出生即有皮損，其余為生后2天～2個月出現(xiàn)。皮損面積0.4～192(10.19±24.88)cm2。共64處皮損：軀干18處、四肢23處、面部17處、頸項部3處、頭皮3處。

1.2 方法 治療儀器：長脈寬1064 nm Nd:YAG激光，Gentle-YAG激光(Candela公司，美國)，所用的光斑直徑為3 mm，脈寬10～300 ms可調(diào)，能量密度50～460 J/cm2可調(diào)，使用冷凝劑噴霧冷卻(DCD)：激光脈沖前0～30 ms可調(diào)，脈沖時3～150 ms可調(diào)，脈沖后0～50 ms可調(diào)。

治療方案：(1)治療參數(shù)：波長1064 nm，3 mm光斑，脈寬30～40 ms，能量密度180～220 J/cm2，DCD30/20/30 ms，治療終點以出現(xiàn)紫癜且不出現(xiàn)蒼白色為宜。治療結(jié)束后立即冷濕敷15 min。外用抗生素軟膏(紅霉素眼膏或軟膏)，每日2次，連用3天。如出現(xiàn)水皰，抗生素軟膏與濕潤燙傷膏交替使用，直至皰壁干涸、結(jié)痂。每4周1次，直到末次治療結(jié)束后至少隨訪3個月不復(fù)發(fā)可停止治療。

療效判定：每次治療前后用數(shù)碼相機(尼康D7000)在相同條件下拍攝皮損照片。雙盲獨立的2位醫(yī)生根據(jù)照片來判定臨床改善程度。經(jīng)治醫(yī)生通過視診、觸診和電話隨訪來評價。記錄治療后出現(xiàn)水皰、色素改變及瘢痕形成等情況。療效評價：I：差(0～25%改善)；II：一般(26%～50%改善)；III：好(51%～75%改善)；IV：很好(76%～100%改善)[6]。

2 結(jié)果

治療次數(shù)1～7次，平均(3.69±1.58)次。療效很好者57例(93.44%)，療效好者4例(6.56%)。出現(xiàn)水皰者20例(32.79%)，持續(xù)時間1～10天；色素沉著4例(6.56%)；色素減退5例(8.20%)；淺表瘢痕9例(14.75%)；毛發(fā)稀少或缺失3例(4.92%)。隨訪3個月時色素改變及瘢痕均有不同程度的改善，但毛發(fā)改變無明顯改善。

圖1 a:治療前，b:治療4次后圖2 a:治療前，b:治療4次后

3 討論

共61例患兒接受長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療，女男之比為3.36∶1。22.9%的患兒出生即有皮損，與24.0%[12]的文獻報道相似。目前認為系統(tǒng)治療中普萘洛爾為治療復(fù)雜嬰兒血管瘤的一線藥物，安全性比較高，但仍存在心動過緩、血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯、血糖下降等風險，而且由于高度親脂性具有穿透血腦屏障的能力，有影響神經(jīng)發(fā)育或認知方面的理論風險[9]。局部治療中外用β受體阻滯劑被認為潛在有效，但存在全身吸收的風險，而且目前外用劑型不規(guī)范[9]。其它還用冷凍、手術(shù)、激光治療。其中冷凍可能適用于小的淺表性嬰兒血管瘤，但瘢痕及色素脫失的風險高[9]。手術(shù)適用于切除殘留的較大腫物及對普萘洛爾有禁忌、不能耐受或不敏感病例[9]。激光在血管瘤中的治療是有爭議的。但目前激光是最常用的治療方式[12]，Kaune等[13]認為595 nm脈沖染料激光和長脈寬1064 nm Nd:YAG激光可推薦作為淺表性血管瘤的一線治療。595 nm脈沖染料激光被證實有效，尤其是淺表性嬰兒血管瘤[14,15]，但其最大穿透深度0.75～1 mm[13]，對1～1.3 mm的淺表性皮損有效[16]。長脈寬1064 nm Nd:YAG激光雖然處于較小的吸收峰值處，但由于其波長較長，穿透較深，可穿透4～6 mm[13]，故比脈沖染料激光適用于皮損厚的淺表型嬰兒血管瘤。本研究的結(jié)果統(tǒng)計，長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療嬰兒淺表血管瘤隆起皮損均取得很好和好的效果。Zhong等[17]用長脈寬1064 nm Nd:YAG治療嬰兒血管瘤的研究，總有效率87.57%，副作用發(fā)生率為15.4%，水皰發(fā)生率為82%。有效率要低于本研究，考慮與前者研究包括所有的類型，因混合型及深部型的有效率要低于淺表型。前者研究中瘢痕或色素減退考慮與劑量無關(guān)，可能與血管瘤的深度、灌注或者面積、位置有關(guān)。本研究水皰發(fā)生率32.79%，均自行消退。色素沉著、色素減退、淺表瘢痕、毛發(fā)稀少或缺失發(fā)生率分別為6.56%、8.20%、14.75%、4.92%。副作用中水皰、色素沉著、色素減退我們考慮可能與劑量過高有關(guān)，瘢痕均出現(xiàn)在起水皰的患兒中，后期加用CO2點陣激光修復(fù)。但降低劑量會影響療效。毛發(fā)受損考慮與激光破壞毛囊有關(guān)。本研究僅觀察了小于6個月的淺表型嬰兒血管瘤的患兒，且無對照組。綜上所述，長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療淺表嬰兒血管瘤隆起的皮損有效，但不良反應(yīng)高，治療時應(yīng)謹慎調(diào)整治療參數(shù)。

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