喬 霞 陳官芝 趙正偉

尋常型銀屑病按皮損表現(xiàn)分為三期：進(jìn)展期、靜止期和退行期。該病確切病因尚未清楚，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)銀屑病發(fā)病機(jī)制的核心是免疫功能異常，主要是T細(xì)胞為主的免疫功能紊亂。而Th17細(xì)胞是一種新型的CD4+T細(xì)胞，越來(lái)越多的研究支持Th17細(xì)胞是銀屑病發(fā)病中的關(guān)鍵性效應(yīng)細(xì)胞[1,2]。

輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種不同于Th1、Th2細(xì)胞的CD4+效應(yīng)性T細(xì)胞亞群，通過(guò)分泌IL-17、IL-22、IL-21等多種效應(yīng)因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)而發(fā)揮作用，與自身免疫性疾病、腫瘤及感染性疾病的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。

Th17細(xì)胞與銀屑病相關(guān)性研究有很多，但與進(jìn)展期及靜止期相關(guān)性的研究較少，我們對(duì)此進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，探討進(jìn)展期和靜止期銀屑病患者外周血及皮損組織中Th17細(xì)胞表達(dá)的差異，進(jìn)一步揭示Th17細(xì)胞與尋常型銀屑病病情進(jìn)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究資料 納入尋常型銀屑病與外周血及皮損組織Th17細(xì)胞表達(dá)關(guān)系的臨床對(duì)照研究的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)。

1.1.2 觀察對(duì)象 為臨床確診為尋常型銀屑病，并根據(jù)臨床特征診斷為進(jìn)展期及靜止期銀屑病的患者，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《臨床皮膚病學(xué)》[3]。

1.1.3 測(cè)量指標(biāo) 外周血及皮損組織中Th17細(xì)胞的比例。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)于尋常型銀屑病與Th17細(xì)胞關(guān)系的綜述、個(gè)案報(bào)道及動(dòng)物研究；②重復(fù)的研究；③未進(jìn)行尋常型銀屑病分期的研究；④病例中合并本病以外的系統(tǒng)性或免疫性疾病以及其他皮膚病、合并2周內(nèi)接受系統(tǒng)治療或1周內(nèi)大面積應(yīng)用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。

1.2 檢索策略 以“銀屑病、Th17”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，以“psoriasis、psoriases、Th17、T helper cell 17”為檢索詞檢索PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)所有文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad評(píng)分量表從隨機(jī)、盲法、失訪三個(gè)方面對(duì)各研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，由2位作者進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分歧通過(guò)討論以及查閱相關(guān)資料解決，匯總后得出最終評(píng)分結(jié)果。

1.4 資料提取 由一位作者提取和錄入資料，另一位作者進(jìn)行核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man5.3進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用SMD及其95%CI，計(jì)數(shù)資料采用RR及其95%CI為相關(guān)性分析的統(tǒng)計(jì)量。首先對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析，按照臨床同質(zhì)性和方法學(xué)同質(zhì)性對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析，然后分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1；同時(shí)采用I2定量分析異質(zhì)性大小，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為50%，即I2> 50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大，結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，并進(jìn)行亞組分析進(jìn)一步討論。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果檢索 初檢到985篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要，排除無(wú)法獲取以及重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入12篇，所有納入文獻(xiàn)均以中文或英文發(fā)表。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的特點(diǎn) 見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)的例數(shù)從9～68例不等，共納入尋常型銀屑病834例，其中進(jìn)展期419例，靜止期415例。上述研究采用流式細(xì)胞學(xué)或雙標(biāo)記免疫熒光法檢測(cè)Th17細(xì)胞比例，均采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Jadad評(píng)分量表對(duì)12篇文獻(xiàn)由2人進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果兩人評(píng)分一致(1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)，見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果 所納入的12項(xiàng)研究中，有1項(xiàng)研究采用雙標(biāo)記免疫熒光法對(duì)Th17細(xì)胞進(jìn)行定量測(cè)定，其余研究均采用流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法。各研究結(jié)果之間差異性較大(2.12%～53.83%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示進(jìn)展期銀屑病組患者外周血及皮損組織中Th17細(xì)胞比例明顯高于靜止期銀屑病組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=2.15,95%CI(1.28,3.02)]。見(jiàn)圖1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 外周血和皮損組織中Th17細(xì)胞表達(dá)差異的Meta分析

圖2 皮損組織中Th17細(xì)胞的比例的Meta分析

圖3 外周血中Th17細(xì)胞的比例的Meta分析

2.4.1 以皮損組織為標(biāo)本的研究 1項(xiàng)研究采用免疫熒光法對(duì)銀屑病患者皮損組織中Th17細(xì)胞的比例進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示進(jìn)展期銀屑病患者皮損組織中Th17細(xì)胞的比例高于靜止期銀屑病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=3.77,95%CI(1.92,5.62)]。見(jiàn)圖2。

2.4.2 以外周血為標(biāo)本的研究 11項(xiàng)研究均采用流式細(xì)胞學(xué)法對(duì)銀屑病患者外周血中Th17細(xì)胞的比例定量測(cè)定，各研究間差異較大，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示進(jìn)展期銀屑病患者皮損組織中Th17細(xì)胞的比例高于靜止期銀屑病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=2.04,95%CI(1.14,2.93)]。見(jiàn)圖3。按觀察指標(biāo)的表示方法不同，分為四個(gè)亞組：Th17/CD3+T細(xì)胞組納入3個(gè)研究，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，合并結(jié)果分析顯示進(jìn)展期銀屑病患者外周血中Th17細(xì)胞的比例有高于靜止期銀屑病組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=0.29,95%CI(-0,05,0.63)]；Th17/CD4+T細(xì)胞組納入2個(gè)研究，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.21，I2=37%)，合并結(jié)果分析顯示進(jìn)展期銀屑病患者外周血中Th17細(xì)胞的比例高于靜止期銀屑病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=1.53,95%CI(0.88,2.18)]；Th17細(xì)胞的比例組納入4個(gè)研究，各研究結(jié)果差異較大(3.26～18.18%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=95%)，合并分析結(jié)果顯示進(jìn)展期銀屑病患者外周血中Th17細(xì)胞的比例高于靜止期銀屑病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=2.79,95%CI(1.61,3.97)]；CD4+IL-17+T細(xì)胞的比例組納入2個(gè)研究，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)，結(jié)果顯示進(jìn)展期銀屑病患者外周血中Th17細(xì)胞的比例有高于靜止期銀屑病組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=6.16,95%CI(-6.12,18.45)]。見(jiàn)圖3。

3 討論

3.1 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 本次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量略差，所有文獻(xiàn)均提到隨機(jī)選擇對(duì)象，但并未提及具體的隨機(jī)方法，并且所有文獻(xiàn)均未提及測(cè)量結(jié)果是否采用盲法，有3篇文獻(xiàn)[4，7，12]未詳細(xì)闡述具體的觀察指標(biāo)。因此，所有文獻(xiàn)均存在選擇性偏倚及測(cè)量偏倚可能性。

3.2 結(jié)論 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究主要采用流式細(xì)胞術(shù)(FlowCytometry，F(xiàn)CM)檢測(cè)Th17細(xì)胞的濃度，此方法具有速度快、精確度高、準(zhǔn)確性好等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是結(jié)果的重復(fù)性欠佳，且操作技術(shù)要求高，使測(cè)定值差異較大，且由于抗原質(zhì)量穩(wěn)定性和抗體親和力不一，使測(cè)定值差異較大。檢測(cè)時(shí)的操作過(guò)程亦未規(guī)范化，檢測(cè)值各不相同，缺乏良好的重復(fù)性，可能導(dǎo)致測(cè)量性偏倚。這也是研究結(jié)果不一致的可能原因。

本研究表明，Th17細(xì)胞與銀屑病病情進(jìn)展有一定關(guān)系，其在進(jìn)展期銀屑病患者的外周血及皮損組織中比例高于靜止期銀屑病患者外周血中的比例，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于各研究可能存在發(fā)表偏倚，所以未來(lái)研究應(yīng)致力于提高隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled clinical trials, RCT)的方法學(xué)質(zhì)量，做好樣本估算，隨機(jī)分組，做好分配隱藏，采用盲法研究。

本次研究?jī)H納入12項(xiàng)病例對(duì)照研究，如需更準(zhǔn)確的了解Th17細(xì)胞與銀屑病病情進(jìn)展的關(guān)系還需要更多、更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

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