費(fèi)文敏 湯華陽(yáng) 楊 森 張學(xué)軍

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚疾病，常伴代謝和心血管疾病，發(fā)病存在明顯季節(jié)性，多在秋冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素及免疫因素相關(guān)[2]。近年來(lái)，皮膚微循環(huán)異常在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到重視，并被認(rèn)為在病理改變中有特征性意義，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起著基礎(chǔ)性作用[3]。但國(guó)內(nèi)的研究焦點(diǎn)集中在銀屑病甲襞微循環(huán)形態(tài)學(xué)改變。本研究利用激光多普勒散斑血流儀對(duì)88例銀屑病患者和100名健康對(duì)照皮膚微循環(huán)灌注絕對(duì)值進(jìn)行比較分析，探討微循環(huán)改變與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1～11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診的慢性斑塊型尋常型銀屑病患者88例，病程2個(gè)月～44年不等。所有患者均經(jīng)臨床和(或)組織病理檢查確診，且脛前有典型皮損。所有患者1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管活性藥物以及可能影響皮膚微循環(huán)中草藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并系統(tǒng)性及自身免疫性疾病,如高血壓、糖尿病、肝腎疾病、靜脈曲張等周?chē)懿?、自主神?jīng)病變，孕期、哺乳期、月經(jīng)期女性及使用激素替代治療患者，長(zhǎng)期吸煙者。同時(shí)要求脛前無(wú)其他皮膚疾患，近半年來(lái)未做過(guò)紫外線(xiàn)光療。另選健康對(duì)照組100名，均為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康體檢中心證實(shí)為健康者，無(wú)銀屑病家族史。所有受試者均為右利手?；颊呓M與對(duì)照組一般信息見(jiàn)表1。本研究征得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 患者組與對(duì)照組一般信息

1.2 儀器設(shè)備 本研究采用英國(guó)摩爾(MOOR)公司生產(chǎn)的激光多普勒散斑血流儀(Moor FLPI-2 instrument)及圖像處理軟件(Moor FLPI-2 Review 4.0)監(jiān)測(cè)皮膚微循環(huán)血流灌注絕對(duì)值-血流灌注量單位(blood perfusion unit, BPU)。

1.3 測(cè)試環(huán)境及方法 測(cè)試環(huán)境室溫控制在22℃～24℃，相對(duì)濕度控制在40%～60%，無(wú)陽(yáng)光直射，無(wú)空氣流動(dòng)，無(wú)振動(dòng)。所有受試者的檢測(cè)均在上午8:00～11:30進(jìn)行，測(cè)試當(dāng)日清晨正常進(jìn)食，測(cè)試前30 min禁止飲酒、咖啡及濃茶，避免洗手、劇烈運(yùn)動(dòng)，提前15 min適應(yīng)測(cè)試環(huán)境，取仰臥位，手掌向下，囑受試者盡量放松，保持平靜呼吸，測(cè)試過(guò)程中保持靜止。所有測(cè)試均由同一名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行。為排除皮膚血流灌注部位差異的影響，選取脛前為受試部位。測(cè)試過(guò)程中儀器探頭保持垂直向下，距離被測(cè)部位25 cm，依次測(cè)量患者脛前皮損、非皮損、左手無(wú)名指指尖背側(cè)以及對(duì)照組脛前中部、左手無(wú)名指尖背側(cè)皮膚微循環(huán)灌注情況(圖1)。完成測(cè)試后對(duì)患者進(jìn)行銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI score)評(píng)分，并評(píng)估病情所處時(shí)期。

圖1 1a:患者脛前皮損及非皮損檢測(cè)部位；1b:患者脛前皮損及非皮損血流灌注圖；1c:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)檢測(cè)部位；1d:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注圖；1e:無(wú)甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)檢測(cè)部位；1f:無(wú)甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注圖；1g:正常對(duì)照甲襞微循環(huán)檢測(cè)部位；1h:正常對(duì)照甲襞微循環(huán)血流灌注圖

2 結(jié)果

2.1 患者皮損、非皮損及對(duì)照組皮膚微循環(huán)灌注值比較 患者脛前皮損、非皮損及對(duì)照組脛前中部皮膚微循環(huán)灌注值(BPU)，見(jiàn)表2。3組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；颊咂p、非皮損部位皮膚微循環(huán)灌注值高于對(duì)照組(P<0.05)，皮損部位高于非皮損部位(P<0.05)。

2.2 疾病不同時(shí)期脛前皮損皮膚微循環(huán)灌注值比較 比較進(jìn)展期、靜止期及退行期患者脛前皮損微循環(huán)灌注值，進(jìn)展期皮損灌注值高于靜止期及退行期(P<0.05)，靜止期皮損高于退行期(P<0.05)，3組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表2 患者皮損、非皮損及對(duì)照組皮膚微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=488.09,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

2.3 無(wú)甲受累銀屑病患者、甲銀屑病患者及正常對(duì)照甲襞微循環(huán)灌注值比較 3組整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，甲銀屑病患者指尖微循環(huán)灌注值高于無(wú)甲受累患者(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)甲受累患者灌注值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 不同時(shí)期皮損處皮膚微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=29.10,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

表4 無(wú)甲受累、甲銀屑病及對(duì)照間甲襞微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=32.54,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP>0.05;B vs CP<0.05

2.4 PASI評(píng)分與皮膚微循環(huán)灌注值相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PASI評(píng)分與皮損微循環(huán)灌注絕對(duì)值之間呈正相關(guān)(r=0.744，P=1.07×10-19)。見(jiàn)表5。

表5 PASI評(píng)分與皮膚微循環(huán)灌注值相關(guān)分析

3 討論

銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及甲損害，甲病變見(jiàn)于50%銀屑病患者，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中這一比例更高[4]。研究表明銀屑病與炎癥性腸病、心血管系統(tǒng)疾病和代謝綜合征等多種合并癥相關(guān)[5]。微血管改變是最早可檢測(cè)到的銀屑病的組織學(xué)變化，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展起著基礎(chǔ)性作用[3]。但國(guó)內(nèi)研究多關(guān)注甲襞微循環(huán)形態(tài)學(xué)改變，關(guān)于皮損微循環(huán)的研究尚處于空白，本實(shí)驗(yàn)首次利用多普勒激光血流儀對(duì)銀屑病疾病組和健康對(duì)照組的皮損及甲襞微循環(huán)血流灌注情況進(jìn)行研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者皮損與非皮損處皮膚微循環(huán)灌注絕對(duì)值較對(duì)照明顯升高，與國(guó)外Hendriks等研究結(jié)果一致[3,6,7]。血流增加與微血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，銀屑病皮損處血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，毛細(xì)血管數(shù)量增多，走形迂曲，管徑增寬、擴(kuò)張，呈血管瘤樣外觀，毛細(xì)血管袢發(fā)夾樣結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)、扭曲成團(tuán)，形成“假腎小球”結(jié)構(gòu)，前端動(dòng)脈結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)靜脈特點(diǎn)，血管基膜由均一性結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪鶆騿螌踊蚨鄬咏Y(jié)構(gòu)，內(nèi)皮間出現(xiàn)橋接窗口，血管通透性增加[8-10]。這些改變也見(jiàn)于皮損周?chē)庥^正常部位，但程度較輕，可解釋本研究中皮損灌注值高于非皮損。此外，皮損中腫瘤壞死因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞刺激血管生長(zhǎng)因子、血小板源性?xún)?nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子/脫氧胸腺嘧啶苷磷酸化酶、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生因子、缺氧誘導(dǎo)因子、白介素-8等促血管生成介質(zhì)的含量升高導(dǎo)致的新生血管形成也促進(jìn)灌注值進(jìn)一步升高[3，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)甲受累患者甲襞微循環(huán)血流灌注值低于對(duì)照組，發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，一方面可能與炎癥狀態(tài)造成的管壁增厚、血管管徑變小、血流阻力增大相關(guān)，另一方面可能是由于該部位血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙[11]。形態(tài)學(xué)上，患者甲襞微循環(huán)與皮損處微循環(huán)表現(xiàn)相反，主要為毛細(xì)血管狹窄、密度降低，血管袢模糊縮短、彎曲畸形，袢周滲出、袢頂狹窄，輸入枝血管變細(xì)，輸出枝血管增粗[9，12，13]。但Husein El-Ahmed等[11]的研究表明，與無(wú)甲受累患者相比，甲銀屑病血流阻力升高幅度更大，理論上甲銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注應(yīng)低于無(wú)甲受累者，與本研究結(jié)果不一致，可能與檢測(cè)方法及樣本病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)，Husein El-Ahmed的研究對(duì)象為PASI評(píng)分大于10的中重度銀屑病患者。

本研究將患者按病情發(fā)展進(jìn)行分組，進(jìn)行期、靜止期、退行期皮損血流灌注逐漸下降，提示血流灌注值與疾病分期相關(guān)，隨著癥狀的緩解，灌注值逐漸下降。進(jìn)一步將血流灌注絕對(duì)值與PASI評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)灌注水平與PASI評(píng)分呈正相關(guān)，提示皮損皮膚微循環(huán)血流灌注水平可能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果提示應(yīng)用激光多普勒散斑血流儀無(wú)創(chuàng)檢查相比較與臨床PASI評(píng)分，能更早地分辨功能性血流量變化[14]。國(guó)外研究表明，患者出現(xiàn)銀屑病臨床癥狀和皮損之前，皮膚微血管就已經(jīng)發(fā)生改變，經(jīng)有效治療，臨床緩解之前，微循環(huán)異常開(kāi)始逐漸恢復(fù)，與自然病程相比，予以二丙酸倍他米松/卡泊三醇乳膏、糠酸莫米松乳膏局部治療后皮損整體灌注減少，依那西普和環(huán)孢素全身給藥后皮損處典型微循環(huán)異常逐漸恢復(fù)，且血流減少出現(xiàn)于臨床緩解之前[6，10，15，16]。

血流灌注變化伴隨銀屑病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程，并與嚴(yán)重程度相關(guān)。相比較于其他指標(biāo)，其檢查過(guò)程更為簡(jiǎn)單，可作為評(píng)估病情、療效的指標(biāo)。

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