費(fèi)文敏 湯華陽 楊 森 張學(xué)軍

銀屑病是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚疾病，常伴代謝和心血管疾病，發(fā)病存在明顯季節(jié)性，多在秋冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素及免疫因素相關(guān)[2]。近年來，皮膚微循環(huán)異常在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到重視，并被認(rèn)為在病理改變中有特征性意義，對疾病的發(fā)生發(fā)展起著基礎(chǔ)性作用[3]。但國內(nèi)的研究焦點(diǎn)集中在銀屑病甲襞微循環(huán)形態(tài)學(xué)改變。本研究利用激光多普勒散斑血流儀對88例銀屑病患者和100名健康對照皮膚微循環(huán)灌注絕對值進(jìn)行比較分析，探討微循環(huán)改變與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2017年1～11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的慢性斑塊型尋常型銀屑病患者88例，病程2個(gè)月～44年不等。所有患者均經(jīng)臨床和(或)組織病理檢查確診，且脛前有典型皮損。所有患者1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管活性藥物以及可能影響皮膚微循環(huán)中草藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并系統(tǒng)性及自身免疫性疾病,如高血壓、糖尿病、肝腎疾病、靜脈曲張等周圍血管病、自主神經(jīng)病變，孕期、哺乳期、月經(jīng)期女性及使用激素替代治療患者，長期吸煙者。同時(shí)要求脛前無其他皮膚疾患，近半年來未做過紫外線光療。另選健康對照組100名，均為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康體檢中心證實(shí)為健康者，無銀屑病家族史。所有受試者均為右利手。患者組與對照組一般信息見表1。本研究征得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 患者組與對照組一般信息

1.2 儀器設(shè)備 本研究采用英國摩爾(MOOR)公司生產(chǎn)的激光多普勒散斑血流儀(Moor FLPI-2 instrument)及圖像處理軟件(Moor FLPI-2 Review 4.0)監(jiān)測皮膚微循環(huán)血流灌注絕對值-血流灌注量單位(blood perfusion unit, BPU)。

1.3 測試環(huán)境及方法 測試環(huán)境室溫控制在22℃～24℃，相對濕度控制在40%～60%，無陽光直射，無空氣流動(dòng)，無振動(dòng)。所有受試者的檢測均在上午8:00～11:30進(jìn)行，測試當(dāng)日清晨正常進(jìn)食，測試前30 min禁止飲酒、咖啡及濃茶，避免洗手、劇烈運(yùn)動(dòng)，提前15 min適應(yīng)測試環(huán)境，取仰臥位，手掌向下，囑受試者盡量放松，保持平靜呼吸，測試過程中保持靜止。所有測試均由同一名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行。為排除皮膚血流灌注部位差異的影響，選取脛前為受試部位。測試過程中儀器探頭保持垂直向下，距離被測部位25 cm，依次測量患者脛前皮損、非皮損、左手無名指指尖背側(cè)以及對照組脛前中部、左手無名指尖背側(cè)皮膚微循環(huán)灌注情況(圖1)。完成測試后對患者進(jìn)行銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI score)評分，并評估病情所處時(shí)期。

圖1 1a:患者脛前皮損及非皮損檢測部位；1b:患者脛前皮損及非皮損血流灌注圖；1c:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)檢測部位；1d:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注圖；1e:無甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)檢測部位；1f:無甲損害銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注圖；1g:正常對照甲襞微循環(huán)檢測部位；1h:正常對照甲襞微循環(huán)血流灌注圖

2 結(jié)果

2.1 患者皮損、非皮損及對照組皮膚微循環(huán)灌注值比較 患者脛前皮損、非皮損及對照組脛前中部皮膚微循環(huán)灌注值(BPU)，見表2。3組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。患者皮損、非皮損部位皮膚微循環(huán)灌注值高于對照組(P<0.05)，皮損部位高于非皮損部位(P<0.05)。

2.2 疾病不同時(shí)期脛前皮損皮膚微循環(huán)灌注值比較 比較進(jìn)展期、靜止期及退行期患者脛前皮損微循環(huán)灌注值，進(jìn)展期皮損灌注值高于靜止期及退行期(P<0.05)，靜止期皮損高于退行期(P<0.05)，3組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表2 患者皮損、非皮損及對照組皮膚微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=488.09,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

2.3 無甲受累銀屑病患者、甲銀屑病患者及正常對照甲襞微循環(huán)灌注值比較 3組整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，甲銀屑病患者指尖微循環(huán)灌注值高于無甲受累患者(P<0.05)，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無甲受累患者灌注值低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 不同時(shí)期皮損處皮膚微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=29.10,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

表4 無甲受累、甲銀屑病及對照間甲襞微循環(huán)灌注值比較

注：整體比較：F=32.54,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP>0.05;B vs CP<0.05

2.4 PASI評分與皮膚微循環(huán)灌注值相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PASI評分與皮損微循環(huán)灌注絕對值之間呈正相關(guān)(r=0.744，P=1.07×10-19)。見表5。

表5 PASI評分與皮膚微循環(huán)灌注值相關(guān)分析

3 討論

銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及甲損害，甲病變見于50%銀屑病患者，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中這一比例更高[4]。研究表明銀屑病與炎癥性腸病、心血管系統(tǒng)疾病和代謝綜合征等多種合并癥相關(guān)[5]。微血管改變是最早可檢測到的銀屑病的組織學(xué)變化，對疾病發(fā)生發(fā)展起著基礎(chǔ)性作用[3]。但國內(nèi)研究多關(guān)注甲襞微循環(huán)形態(tài)學(xué)改變，關(guān)于皮損微循環(huán)的研究尚處于空白，本實(shí)驗(yàn)首次利用多普勒激光血流儀對銀屑病疾病組和健康對照組的皮損及甲襞微循環(huán)血流灌注情況進(jìn)行研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者皮損與非皮損處皮膚微循環(huán)灌注絕對值較對照明顯升高，與國外Hendriks等研究結(jié)果一致[3,6,7]。血流增加與微血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，銀屑病皮損處血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，毛細(xì)血管數(shù)量增多，走形迂曲，管徑增寬、擴(kuò)張，呈血管瘤樣外觀，毛細(xì)血管袢發(fā)夾樣結(jié)構(gòu)延長、扭曲成團(tuán)，形成“假腎小球”結(jié)構(gòu)，前端動(dòng)脈結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)靜脈特點(diǎn)，血管基膜由均一性結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪鶆騿螌踊蚨鄬咏Y(jié)構(gòu)，內(nèi)皮間出現(xiàn)橋接窗口，血管通透性增加[8-10]。這些改變也見于皮損周圍外觀正常部位，但程度較輕，可解釋本研究中皮損灌注值高于非皮損。此外，皮損中腫瘤壞死因子、血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞刺激血管生長因子、血小板源性內(nèi)皮細(xì)胞生長因子/脫氧胸腺嘧啶苷磷酸化酶、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生因子、缺氧誘導(dǎo)因子、白介素-8等促血管生成介質(zhì)的含量升高導(dǎo)致的新生血管形成也促進(jìn)灌注值進(jìn)一步升高[3，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)無甲受累患者甲襞微循環(huán)血流灌注值低于對照組，發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，一方面可能與炎癥狀態(tài)造成的管壁增厚、血管管徑變小、血流阻力增大相關(guān)，另一方面可能是由于該部位血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙[11]。形態(tài)學(xué)上，患者甲襞微循環(huán)與皮損處微循環(huán)表現(xiàn)相反，主要為毛細(xì)血管狹窄、密度降低，血管袢模糊縮短、彎曲畸形，袢周滲出、袢頂狹窄，輸入枝血管變細(xì)，輸出枝血管增粗[9，12，13]。但Husein El-Ahmed等[11]的研究表明，與無甲受累患者相比，甲銀屑病血流阻力升高幅度更大，理論上甲銀屑病患者甲襞微循環(huán)血流灌注應(yīng)低于無甲受累者，與本研究結(jié)果不一致，可能與檢測方法及樣本病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)，Husein El-Ahmed的研究對象為PASI評分大于10的中重度銀屑病患者。

本研究將患者按病情發(fā)展進(jìn)行分組，進(jìn)行期、靜止期、退行期皮損血流灌注逐漸下降，提示血流灌注值與疾病分期相關(guān)，隨著癥狀的緩解，灌注值逐漸下降。進(jìn)一步將血流灌注絕對值與PASI評分進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)灌注水平與PASI評分呈正相關(guān)，提示皮損皮膚微循環(huán)血流灌注水平可能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果提示應(yīng)用激光多普勒散斑血流儀無創(chuàng)檢查相比較與臨床PASI評分，能更早地分辨功能性血流量變化[14]。國外研究表明，患者出現(xiàn)銀屑病臨床癥狀和皮損之前，皮膚微血管就已經(jīng)發(fā)生改變，經(jīng)有效治療，臨床緩解之前，微循環(huán)異常開始逐漸恢復(fù)，與自然病程相比，予以二丙酸倍他米松/卡泊三醇乳膏、糠酸莫米松乳膏局部治療后皮損整體灌注減少，依那西普和環(huán)孢素全身給藥后皮損處典型微循環(huán)異常逐漸恢復(fù)，且血流減少出現(xiàn)于臨床緩解之前[6，10，15，16]。

血流灌注變化伴隨銀屑病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，并與嚴(yán)重程度相關(guān)。相比較于其他指標(biāo)，其檢查過程更為簡單，可作為評估病情、療效的指標(biāo)。

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