李 蜜 張怡萱 劉莉萍 李遇梅

帶狀皰疹是由水痘一帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的皰疹性皮膚病，疼痛是其最常見的并發(fā)癥。帶狀皰疹相關(guān)性疼痛包括急性期疼痛(acute herpetic pain.AHP)和皮損愈合后遺留的嚴(yán)重的難治性慢性神經(jīng)痛綜合征-帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)。近期的研究提示，機(jī)體的細(xì)胞免疫功能低下是帶狀皰疹發(fā)病的重要因素，CD4+T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫中最重要的細(xì)胞群，Th17、Treg細(xì)胞作為獨(dú)特的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，分泌IL-10、IL-17、IL-26等各種炎性細(xì)胞因子，在維持機(jī)體的免疫平衡方面發(fā)揮重要作用。同時(shí)這些炎癥細(xì)胞因子參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，致使炎癥因子與抗炎因子之間的平衡失調(diào)，這種失衡可能在慢性疼痛中形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的慢性遷延。HMGB1是炎癥反應(yīng)的晚期介質(zhì)，在炎癥反應(yīng)中能被單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞主動(dòng)分泌，在細(xì)胞外其功能可以刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、TNF-α等多種炎癥因子，能誘導(dǎo)初級(jí)傳入傷害感受器異位活動(dòng)，這可能是患者出現(xiàn)疼痛的潛在原因[1]。我們檢測(cè)了AHP和PHN患者血清中IL-26和HMGB1的水平，分析它們和帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 在2016年12月至2017年5月門診就診患者診斷帶狀皰疹的病人中選擇急性疼痛患者40例，其中男17例，女23例，平均(59.10±7.64)歲，以及后遺神經(jīng)痛患者17例，其中男10例，女7例，平均(69.88±11.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性期帶狀皰疹疼痛患者，臨床診斷明確，發(fā)病至就診時(shí)間小于7天，未經(jīng)治療，無(wú)認(rèn)知障礙，理解實(shí)驗(yàn)中的干預(yù)措施，同意參加實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：皰疹不伴疼痛；播散型帶狀皰疹；近一月來(lái)應(yīng)用過免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素；有其他免疫系統(tǒng)疾??；有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。后遺神經(jīng)痛患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中PHN定義為皮疹愈后疼痛持續(xù)30天以上。帶狀皰疹患者均記錄最嚴(yán)重的痛覺視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)：以0～10分表示，數(shù)值越大表示疼痛越劇烈，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。根據(jù) VAS評(píng)分分為輕中度AHP組和輕中度PHN組：VAS≤6分，其中輕中度AHP組共26例，輕中度PHN組共7例；重度AHP組和重度PHN組：VAS>6分，其中重度AHP組共14例，重度PHN組共10例。選取健康對(duì)照組共30名，男18名，女12名，平均(66.8±10.28)歲。實(shí)驗(yàn)血標(biāo)本來(lái)源于患者，簽署知情同意書，完全符合倫理學(xué)要求。三組性別、年齡分布無(wú)差異(P>0.05)。

1.2 試劑和儀器 人IL-26 ELISA試劑盒(美國(guó)raybiotech公司)；人HMGB1 ELISA試劑盒(arigobio,美國(guó))；酶標(biāo)儀(Thermo 公司)；低速醫(yī)用離心機(jī)400C型(北京白洋醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 IL-26、HMGB1檢測(cè)方法 患者在行VAS評(píng)分的同時(shí)，采集受試者肘靜脈血3 mL，以3000 r/min離心10 min沉淀細(xì)胞，吸取血清置于EP管中，置于-80℃冰箱中保存。將收集到的血清嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書操作程序進(jìn)行IL-26、HMGB1表達(dá)水平的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)和方差齊的指標(biāo)采用單因素方差分析，整體比較有差異以后，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AHP和PHN患者血清中IL-26和HMGB1的水平比較 血清中IL-26在AHP組和PHN組水平均高于健康對(duì)照組(P<0.05)；但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.12,P=0.90)；血清HMGB1由于數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，在AHP組的水平和健康對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，在PHN組中水平高于健康對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)PHN組高于AHP組(P=0.039)。見表1。

2.2 PHN組中不同疼痛嚴(yán)重程度的血清IL-26，HMGB1的水平比較 PHN組中IL-26水平在輕中度組、重度組中與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)，但輕中度組和重度組IL-26水平無(wú)顯著差異(t=-1.605,P=0.129)。血清HMGB1由于數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，PHN組中HMGB1在輕中度組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P>0.05)，重度組中與對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，但輕中度和重度組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.157)。見表2。

2.3 AHP組中不同疼痛嚴(yán)重程度的血清IL-26，HMGB1水平的比較 AHP組重度組患者IL-26表達(dá)水平高于輕中度組(P<0.05)，輕中度組又明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)重度組高于輕中度組(t=2.886,P=0.006)；血清HMGB1由于數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，AHP組輕中度組和重度組血清HMGB1水平與對(duì)照組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，輕中度組和重度組HMGB1水平也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.932)。見表3。

2.4 AHP組中疼痛的VAS評(píng)分與IL-26和HMGB1的相關(guān)性分析 40例患者血清IL-26平均濃度與疼痛的VAS評(píng)分相關(guān)性分析顯示兩者之間有較少相關(guān)性，即患者血清IL-26 濃度越高，部分患者的疼痛感也會(huì)伴隨升高，相關(guān)系數(shù)為-0.435，P<0.05；血清HMGB1的平均濃度與疼痛的VAS評(píng)分相關(guān)性分析顯示兩者之間沒有相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)為0.109，P>0.05。見圖1。

表1 AHP和PHN組血清IL-26和HMGB1水平檢測(cè)結(jié)果

注：疾病組與對(duì)照組比較，aP<0.05;bP>0.05

表2 PHN組中不同疼痛嚴(yán)重程度的血清IL-26，HMGB1水平的比較

注：與對(duì)照組比較，αP<0.05,βP>0.05

表3 AHP組中不同疼痛嚴(yán)重程度的血清IL-26，HMGB1水平的比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05;*P>0.05

圖1 AHP組血清中IL-26含量與VAS評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5 PHN組中疼痛的VAS評(píng)分與IL-26和HMGB1的相關(guān)性分析 17例患者血清IL-26平均濃度與疼痛的VAS評(píng)分相關(guān)性分析顯示兩者之間也無(wú)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.036，P>0.05；血清HMGB1的平均濃度與疼痛的VAS評(píng)分相關(guān)性分析顯示兩者之間沒有相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)為0.381，P>0.05。

3 討論

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)具有嗜神經(jīng)特性，疼痛是該病的主要特點(diǎn)。研究表明T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答紊亂與疼痛的產(chǎn)生有關(guān)，T淋巴細(xì)胞不同亞群能夠合成和分泌不同類型的細(xì)胞因子，并通過旁分泌和內(nèi)分泌的方式作用于外周組織,造成免疫抑制，引起疼痛反應(yīng)[2]。Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的T淋巴細(xì)胞亞群，前者分泌IL-10、TGF-β1等抑制性細(xì)胞因子，對(duì)抗病毒免疫應(yīng)答具有抑制效應(yīng)；后者分泌IL-17、IL-21、TNF-α，能夠造成組織損傷并引起疼痛。研究表明，在呼吸道病毒感染等疾病的動(dòng)物模型中，過強(qiáng)的Th17分泌炎癥細(xì)胞因子，其引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的病理?yè)p傷并引起疼痛[3]，而Treg細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用，會(huì)抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能，這會(huì)對(duì)病原體的免疫逃避產(chǎn)生協(xié)助作用，進(jìn)而造成感染的持續(xù)化[4]，這些都是造成帶狀皰疹患者疼痛的原因，其中Th17分泌的IL-10作為重要的抗炎因子，抑制前炎性細(xì)胞因子的分泌，在神經(jīng)損傷后表達(dá)會(huì)增加[5]，IL-26是IL-10的成員，在外周血中表達(dá)水平可以隨著Th17細(xì)胞分泌增多而增多[6]。我們檢測(cè)了IL-26在帶狀皰疹患者急性疼痛和后遺神經(jīng)痛患者中的水平，結(jié)果顯示：IL-26在AHP和PHN患者中的表達(dá)水平都高于正常對(duì)照組，可能因?yàn)閂ZV感染人體后可以誘導(dǎo)TH17細(xì)胞活化和增殖，促進(jìn)其分泌炎癥細(xì)胞因子IL-26，對(duì)機(jī)體的抗病毒免疫應(yīng)答發(fā)揮抑制作用，導(dǎo)致細(xì)胞免疫效應(yīng)減弱。在此基礎(chǔ)上，將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與臨床觀察指標(biāo)相結(jié)合，對(duì)不同疼痛嚴(yán)重程度的AHP和PHN患者體內(nèi)IL-26細(xì)胞因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在AHP患者重度組IL-26表達(dá)水平高于輕中度組，輕中度組又明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步分析相關(guān)性發(fā)現(xiàn)AHP患者血清中IL-26水平與VAS疼痛評(píng)分呈部分相關(guān)，即患者血清IL-26 濃度越高，有部分患者的疼痛感也會(huì)伴隨升高。這些均提示在帶狀皰疹急性疼痛期IL-26參與疼痛發(fā)病。在PHN患者中雖然疾病組和對(duì)照組有差異，但在輕中度組和重度組之間IL-26表達(dá)無(wú)明顯差異，這可能表明IL-26在PHN中與疼痛嚴(yán)重程度沒有必然的聯(lián)系，可能在PHN患者中，IL-26細(xì)胞因子增高導(dǎo)致免疫機(jī)制紊亂并不是PHN發(fā)病的關(guān)鍵因素，其發(fā)病還有其他可能機(jī)制。

和IL-26一樣，HMGB1作為一個(gè)晚期的促炎介質(zhì)在周圍干神經(jīng)炎性中發(fā)揮重要作用，并且參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生發(fā)展，其中PHN是最常見的神經(jīng)病理性疼痛[7]。PHN的發(fā)病機(jī)制中，帶狀皰疹急性炎癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的破壞，高水平的TNF-α炎癥因子導(dǎo)致外周中樞的神經(jīng)發(fā)生病變、皮損區(qū)的感受器變性導(dǎo)致中樞異常的突觸再生，使感受器功能亢進(jìn)導(dǎo)致中樞對(duì)痛覺過敏有關(guān)[8]。HMGB1與TNF-α等促炎細(xì)胞因子之間存在正反饋循環(huán)，從而促進(jìn)炎癥及疼痛的發(fā)生發(fā)展[9]。結(jié)果顯示在AHP患者中血清HMGB1水平和健康對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能表明在AHP患者中受到水痘帶狀皰疹病毒的表達(dá)后，HMGB1作為晚期的促炎介質(zhì)可使初級(jí)傳入纖維致敏并繼發(fā)炎癥反應(yīng)，來(lái)參與神經(jīng)病理性疼痛不是重要因素。HMGB1也能調(diào)控造血細(xì)胞、上皮細(xì)胞及神經(jīng)元的激活[10]，增加初級(jí)傳入神經(jīng)元的興奮性[11]。在PHN疼痛中，HMGB1使周圍的膠質(zhì)細(xì)胞激活，以及神經(jīng)元在刺激下主動(dòng)分泌炎癥因子，增強(qiáng)興奮性突觸傳遞或削弱抑制突觸效能，從而改變傷害性傳入神經(jīng)元的極化特點(diǎn)，誘發(fā)中樞敏化，導(dǎo)致慢性疼痛產(chǎn)生[12]。研究結(jié)果顯示PHN組血清HMGB1的水平與AHP組有差異，這考慮可能患者神經(jīng)受到病毒感染后導(dǎo)致神經(jīng)損傷，神經(jīng)元釋放HMGB1，同時(shí)發(fā)生炎癥，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，HMGB1敏化感覺神經(jīng)對(duì)傷害感受的刺激，從而來(lái)維持慢性疼痛狀態(tài)。此外，我們將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與臨床觀察指標(biāo)相結(jié)合，結(jié)果顯示，AHP組中，輕中度組和重度組與對(duì)照組之間均無(wú)明顯差異，在PHN組中血清HMGB1在輕中度組與對(duì)照組無(wú)差異，而在重度組中HMGB1水平與對(duì)照組有顯著差異。將患者血清HMGB1平均濃度和疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，可見在AHP組和PHN組中均無(wú)相關(guān)性，但這并不能完全表示HMGB1在帶狀皰疹患者疼痛中不發(fā)揮作用，考慮可能樣本量太小，也有可能其機(jī)制更為復(fù)雜，必要時(shí)可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。所以，在PHN的發(fā)病中，HMGB1可能作為晚期炎癥因子介導(dǎo)神經(jīng)受損導(dǎo)致神經(jīng)元致敏和外周神經(jīng)炎癥。

綜上，IL-26與帶狀皰疹相關(guān)性疼痛有關(guān)聯(lián)，參與帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)制；對(duì)于HMGB1，雖然在血清水平上顯示和嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并沒有相關(guān)性，這提示HMGB1可能在一定程度上參與了PHN的發(fā)病，但其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

[1] Andersson U, Tracey KJ.HMGB1 is a therapeutic target for sterile inflammation and infection[J].Annu Rev Immunol,2011,29:139-162.

[2] Chlibek R, Pauksens K, Rombo L, et al.Long-term immuno-genicity and safety of an investigational herpes zoster subunit vaccine in older adults[J].Vaccine,2016,34(6):863-868.

[3] Lochner M, Wang Z, Sparwasser T, et al.The special relationship in the development and function of Th17 and regulatory T Cells[J].Prog Mol Biol Transl Sci,2015,136:99-129.

[4] Suvas S, Kumaraguru U, Pack CD, et al.CD4+CD25+T cells regulate virus specific primary and memory CD8+T cell responses[J].J Exp Med,2003,98(6):889-901.

[5] Baron R.Peripheral neuropathic pain:from mechanisms to symptoms[J].Clin J Pain，2000,16(2):12-20.

[6] Corvaisier M, Delneste Y, Jeanvoine H ,et al.IL-26 is overexpressed in rheumatoid arthritis and induces proinflammatory cytokine production and Th17 cell generation[J].PLoS Biol,2012,10(9):e1001395.

[7] Maeda T, Ozaki M, Kobayashi Y, et al.HMGBl as a potential therapeutic target for neuropathic pain[J].J Pharmacol Sci,2013,123(4):301-305.

[8] 林志森,楊勇,李若瑜.帶狀疙疹及后遺神經(jīng)痛[J].臨床皮膚科雜志，2010,39(6)，393-395.

[9] Ren PC, Zhang Y, Zhang XD, et al.High-mobility group box 1 contributes to mechanical allodynia and spinal astrocytie activation in a mouse model of type 2 diabetes[J].Brain Res Bull,2012,88(4):332-337.

[10] Kang R, Chen R, Zhang Q, et al.HMGBl in health and disease[J].Mol Aspects Med,2014,40:111-116.

[11] Feldman P, Due MR, Ripseh MS, et al.The persistent release of HMGBl contributes to tactile hyperalgesia in a rodent medel of neuropathic ill[J].Nearointlam,2012,9:180.

[12] Vallrjo R, Tillry DM, Vogrl L, et al.The role of glia and the immune system in the development and maintenance of nruropathic pain[J].Pain Pract,2010,10(16):167-184.