何文博 魯志兵 謝菁 朱麗華 江洪

患者男性，52歲，陣發(fā)性心悸1個(gè)月，每次持續(xù)數(shù)十分鐘，伴頭暈。入院體格檢查：血壓130/90 mmHg，心率64次/分，雙肺呼吸音清，心率64次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。竇性心律時(shí)心電圖正常。心悸時(shí)心電圖示心動(dòng)過速，心率149次/分，伴寬窄QRS波交替出現(xiàn)，偶可見成串寬QRS波，QRS波時(shí)限約120 ms，呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖1)。胸片、心臟彩超未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。于入院后第4天行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)。術(shù)中發(fā)生寬QRS波心動(dòng)過速(圖2A)，與心悸時(shí)心電圖寬QRS波形態(tài)一致。心腔內(nèi)電圖示左側(cè)旁道偏心性激動(dòng)順序，冠狀竇電極1-2極領(lǐng)先，診斷為左側(cè)游離壁隱匿性旁道(圖2B)。于靶點(diǎn)處放電消融后旁道逆?zhèn)髯钄?，心?dòng)過速不能誘發(fā)，手術(shù)成功。

12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，心率149次/分(25 mm/s)

討論陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室上速)合并右束支傳導(dǎo)阻滯臨床上并不少見，此類情況多為功能性阻滯，一般為持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯，而合并間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯的情況極少見。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，其周長(zhǎng)小于右束支的不應(yīng)期，即可發(fā)生右束支阻滯。Chilson等[1]研究了心率加快時(shí)左、右束支傳導(dǎo)情況的變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)生功能性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的平均不應(yīng)期是438 ms。本例患者術(shù)中心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)頻率為150次/分，伴持續(xù)性右束支阻滯，而以150次/分行冠狀竇電極起搏時(shí)也出現(xiàn)持續(xù)性右束支阻滯(圖3)，心電圖形態(tài)與心悸時(shí)心電圖一致。而前述心動(dòng)過速時(shí)心率為149次/分，RR間期約403 ms，發(fā)生了間歇性傳導(dǎo)阻滯，提示該患者右束支不應(yīng)期在403 ms左右，這與Chilson 等的研究一致。由于心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的周長(zhǎng)恰好與右束支不應(yīng)期相近，導(dǎo)致了間歇性右束支阻滯，從而產(chǎn)生了這一特殊心電圖表現(xiàn)。

該病例示室上速合并間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯，臨床較少見，易與下列情況混淆，應(yīng)予以鑒別：①室上性節(jié)律伴頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速。寬QRS波應(yīng)提前出現(xiàn)，且伴代償間歇，仔細(xì)觀察可鑒別。②室性心動(dòng)過速伴室上性?shī)Z獲。該患者心電圖(圖1)示心動(dòng)過速中間歇性出現(xiàn)窄QRS波，且酷似提前出現(xiàn)(V1～V3導(dǎo)聯(lián))，易誤認(rèn)為室上性?shī)Z獲。室上性?shī)Z獲時(shí)應(yīng)為提前出現(xiàn)的室上性QRS波，并出現(xiàn)室性節(jié)律重整，而仔細(xì)測(cè)量該患者心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)可發(fā)現(xiàn)RR間期是固定的，窄QRS并非提前出現(xiàn)。另外，如圖1所示，該患者心動(dòng)過速合并右束支阻滯時(shí)，RR間期未出現(xiàn)延長(zhǎng)，因此根據(jù)Coumel定律，可以排除右側(cè)游離壁旁路。總之，對(duì)于此類心律失常應(yīng)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并仔細(xì)觀察各導(dǎo)聯(lián)圖形特點(diǎn)，方可得出正確診斷。

心動(dòng)過速頻率為150次/分，A為12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(25 mm/s)，B為心腔內(nèi)電圖(100 mm/s)

冠狀竇電極5-6極起搏，頻率150次/分，起搏時(shí)即出現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形，走速25 mm/s

1 Chilson DA, Zipes DP, Heger JJ, et al. Functional bundle branch block: discordant response of right and left bundle branches to changes in heart rate [J]. Am J Cardiol,1984,54(3):313