李百強 董杰 柯路 童智慧 葉向紅 李維勤 黎介壽

患者女，50歲。因“腹痛腹脹1月，發(fā)熱10余日”入院。患者于2014年7月19日因飽餐并油膩飲食后出現(xiàn)上腹脹痛伴嘔吐就診于當?shù)蒯t(yī)院。查血淀粉酶434 U/L，腹部CT提示胰周較多滲出(圖1A)，診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、液體復蘇、臟器功能支持等治療。7月24日患者出現(xiàn)腹腔高壓(16 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，并出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心率快、尿量減少等癥狀，給予氣管插管呼吸機輔助通氣、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、游離腹腔穿刺引流術等治療后癥狀緩解，尿量逐漸恢復正常。7月30日停止CRRT， 8月6日開始經鼻空腸管實施腸內營養(yǎng)。2 d后出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹加重，考慮胰腺壞死組織感染，給予微創(chuàng)穿刺引流術，引流出少量膿性液體，但患者體溫仍高達39.5℃，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，尿量再次減少，于8月21日轉入我院。既往史：“2型糖尿病”病史8年余，間斷服用拜糖平，血糖控制一般；高血壓病史20余年，最高160/95 mmHg，自服珍菊降壓片，血壓控制良好。入院體檢：T 39.5℃，P 132次/min，R 28次/min，BP 112/71 mmHg；全腹部輕度壓痛，無明顯反跳痛，右上腹腹腔引流管引流出少量膿性液體。實驗室檢查主要異常結果：降鈣素原5.98 ng/L，血小板16×109/L，血紅蛋白66 g/L，白蛋白30.9 g/L，血尿素氮11.5 mmol/L。腹腔壓力 21 mmHg。入院診斷為重癥急性胰腺炎(SAP，高脂血癥性)；胰腺壞死組織感染并出血；ARDS(重度)；急性腎損傷(Ⅲ級)；腹腔間隔室綜合征(Ⅲ級)；急性膽囊炎；2型糖尿?。桓哐獕翰?2級)。給予氣管切開機械通氣，CRRT，膽囊穿刺引流，促進血小板生成，萬古霉素聯(lián)合泰能抗感染治療，輸血、腸內營養(yǎng)等對癥支持治療。腹部CT提示胰周大量壞死組織積聚伴出血(圖1B)，按照筆者所在SAP治療中心“胰腺壞死組織感染臨床處理路徑-四步法”于8月22日行CT引導下腹腔穿刺引流術，放置的豬尾巴導管引流出大量膿性液體，兩側結腸后放置黎氏雙套管持續(xù)沖洗引流。8月26日血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腹膜后引流膿液培養(yǎng)均提示泛耐藥肺炎克雷伯菌桿菌，依據(jù)藥敏結果調整抗生素為替加環(huán)素+磷霉素+泰能抗感染治療。9月3日患者左側引流管引流出糞便樣液體，竇道造影證實結腸脾曲瘺，給予重新放置雙套管至瘺口旁加強沖洗引流，暫停腸內營養(yǎng)后患者體溫逐漸下降，間斷發(fā)熱，最高體溫38.3℃。9月11日兩側腹腔雙套管同時出血，急診手術剖腹探查，術中發(fā)現(xiàn)脾動脈分支破裂出血，予以結扎止血，并遵循損傷控制原則給予胰腺壞死清除+腹腔止血+腹腔開放引流術。術后患者結腸瘺引流管引流出大量稀薄大便，各項炎癥反應指標均高，遂于9月14日在全身麻醉下行末端回腸造口術，術后患者緩慢恢復腸內營養(yǎng)。9月30日左側結腸旁溝附近雙套管突然引流出大量鮮血，急診DSA檢查提示脾動脈破裂出血，予以脾動脈主干栓塞后再次行胰腺壞死組織清除術。10月14日體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)。體檢發(fā)現(xiàn)右上臂膿腫，予以切開引流。血培養(yǎng)及右上臂膿腫培養(yǎng)結果為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌。患者因長期消耗，營養(yǎng)狀況差，瀕臨耗竭狀態(tài)，咳痰無力，呼吸機脫機困難，體重最低時僅30 kg。反復查血培養(yǎng)均持續(xù)陽性，并出現(xiàn)左上臂膿腫，切開引流后引流液培養(yǎng)結果為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌。由于患者血培養(yǎng)持續(xù)培養(yǎng)出泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，而原發(fā)病灶均逐步好轉，考慮血管內存在菌栓可能，給予尿激酶400 000 U/d持續(xù)微量泵泵入溶栓治療，1周后患者血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性，但體溫降至38.5℃以下，11月10日脫機成功。11月27日起連續(xù)3次血培養(yǎng)均為陰性，轉入普通病房，患者生命體征逐步平穩(wěn)，腸內營養(yǎng)耐受良好， CT復查提示腹腔感染病灶較前明顯減少(圖2)，于12月20日出院，總住院時間121 d。出院后門診隨訪，間斷拔除腹腔引流管，隨訪至今患者一般情況良好，體重已上升至49 kg，CT復查未見腹腔殘余感染病灶，各項檢查未見明顯異常。

圖1 全腹部CT檢查。1A：提示胰周滲出；1B：提示胰周壞死組織積聚伴出血

圖2 出院前全腹部CT檢查提示腹腔感染病灶基本消失

討論胰腺壞死組織感染繼發(fā)膿毒癥休克、多器官功能障礙或衰竭是導致SAP患者后期死亡的主要原因，腹膜后引流液、膽汁、痰液以及血培養(yǎng)均可有陽性發(fā)現(xiàn)[1]。本病例為病情復雜的SAP患者，經多次微創(chuàng)穿刺、介入栓塞以及開腹手術治療，其血液、痰液以及胰周壞死組織培養(yǎng)均為泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，血培養(yǎng)持續(xù)陽性達3月余，并反復伴隨不同程度的膿毒癥癥狀和嚴重的營養(yǎng)耗竭狀態(tài)，最終救治成功。

肺炎克雷伯菌是危重患者ICU內感染的重要致病菌之一，泛耐藥菌是指對5～7個不同種類抗生素均耐藥的細菌。近年來泛耐藥肺炎克雷伯菌在臨床中有增加趨勢，給抗感染治療帶來很大困難。王愛等[2]曾針對2008年1月至2011年12月期間北京協(xié)和醫(yī)院住院患者泛耐藥肺炎克雷伯氏菌定植、感染進行前瞻性調查，發(fā)現(xiàn)泛耐藥肺炎克雷伯菌感染患者病死率高達37.8%， 歸因病死率為21.6%。Yang等[3]報道，血培養(yǎng)陽性并不增加膿毒癥誘導的ARDS患者病死率。周鄭等[4]在家兔菌血癥模型研究中發(fā)現(xiàn)泛耐藥肺炎克雷伯菌導致的菌血癥對機體的損害小于敏感肺炎克雷伯菌感染所帶來的危害，泛耐藥菌感染動物存活時間較長，炎癥反應的程度較低。Giamarellos-Bourboulis等[5]則發(fā)現(xiàn)，敏感肺炎克雷伯菌增長速度要快于泛耐藥肺炎克雷伯菌。本例患者為致病能力相對較弱的泛耐藥肺炎克雷伯菌，可能是該患者能夠存活的因素之一。除此之外，長期積極的個體化營養(yǎng)支持、原發(fā)病灶的及時和妥善處置、尿激酶泵入溶解可疑菌栓的治療以及適當?shù)捏w能鍛煉均在患者愈復過程中起到了重要作用。

通常認為，老年人、入院前半年內曾使用抗菌藥物、留置導管等可能是泛耐藥肺炎克雷伯菌定植、感染的主要危險因素[5]。本例患者長期使用廣譜抗生素，反復多次微創(chuàng)穿刺以及開腹手術損傷很大，長期遷延不愈也導致患者出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，均為感染泛耐藥肺炎克雷伯菌的主要因素。值得注意的是，本例患者因脾動脈分支出血行脾動脈栓塞術，脾臟壞死行脾臟切除術后患者免疫力下降也是泛耐藥肺炎克雷伯菌感染的原因之一。脾切除術后兇險感染是全脾切除術后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，病原菌以肺炎球菌為主，發(fā)病率約0.5%，死亡率高達50%左右[6-7]。患者終身均有發(fā)病風險，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術后前2年，且常并發(fā)彌散性血管內凝血、膿毒血癥，常導致患者快速死亡[8]。為此，筆者也在臨床工作中積極將作為肝硬化導致的脾功能亢進主要治療手段的微創(chuàng)介入下脾動脈部分栓塞術(partial splenic artery embolization，PSE)[9]應用于SAP患者脾動脈出血。對于脾臟壞死繼發(fā)感染者給予微創(chuàng)穿刺引流處理，可同時達到止血并部分保留脾臟功能，有望降低脾臟切除術后免疫力下降以及發(fā)生爆發(fā)性感染的風險。

[1] Lee KJ,Kim HM,Choi JS, et al. Comparison of predictive systems in severe acute pancreatitis according to the revised atlanta classification[J]. Pancreas, 2016, 45(1):46-50. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000433.

[2] 王愛, 康京花, 段麗麗， 等. 醫(yī)院內泛耐藥肺炎克雷伯菌定植及感染風險因素調查與控制[J]. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2012, 7(10):929-932. DOI: 10.3969/j.issn.1673-6966.2012.10.012.

[3] Yang SC,Liao KM,Chen CW et al. Positive blood culture is not associated with increased mortality in patients with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome[J].Respirology,2013,18(8):1210-1216. DOI: 10.1111/resp.12121.

[4] 周鄭, 任建安, 張長樂, 等. 泛耐藥肺炎克雷伯菌的致病力研究[J]. 中國感染與化療雜志, 2012, 12(01):42-45. DOI: 10.3969/j.issn.1009-7708.2012.01.011.

[5] Giamarellos-Bourboulis EJ,Koussoulas V,Panagou C et al. Experimental sepsis using pseudomonas aeruginosa: the significance of multi-drug resistance[J].Int J Antimicrob Agents,2004,24(4):357-361. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2004.03.025.

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