范麗玉 姜英俊 孔心涓 武軍 張琪 劉虹 田字彬

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是急性胰腺炎(AP)常見的局部并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～18.5%。直徑>6 cm的PPC可出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，合并感染、破裂、出血等，會(huì)加重患者病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前對(duì)于PPC形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不一。本研究通過回顧性隊(duì)列研究，分析AP并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和治療PPC提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2004年1月至2012年3月間青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的具有完整隨訪資料(至少隨訪至出院6周)的AP患者460例，其中男性345例，女性115例，平均年齡41歲。AP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。依據(jù)Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分為輕癥AP(MAP) 358例(77.8%)和重癥AP(SAP)102例(22.2%)。病因：膽源性243例(52.8%)，酒精性164例(35.7%)，藥物性3例(0.6%)，ERCP術(shù)后16例(3.5%)，高三酰甘油血癥性12例(2.6%)，高鈣血癥性1例(0.2%)，特發(fā)性21例(4.6%)。460例AP患者中143例(31.1%)并發(fā)PPC，歸為PPC組，其中單發(fā)PPC 88例(61.5%)，PPC的平均直徑約42 mm，PPC位于胰頭85例(59.4%)，位于胰體尾 58例(40.6%)；317例未并發(fā)PPC，歸為對(duì)照組。

二、研究方法

記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病史、病因，有無腹水、胸腔積液，腹部可否觸及包塊，有無急性液體積聚；入院48 h的APACHEⅡ評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)(computed tomography severity index，CTSI)；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞比例及血清白蛋白、淀粉酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐、三酰甘油、總膽紅素、直接膽紅素、C反應(yīng)蛋白、血鈣水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、AP并發(fā)PPC危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

PPC組與對(duì)照組間男性、BMI≥28 kg/m2、糖尿病史、酒精性胰腺炎、腹水、胸腔積液、腹部可觸及包塊、急性液體積聚、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI≥7分、血清白蛋白這11個(gè)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響AP并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素，而年齡、中性粒細(xì)胞比例、淀粉酶等12個(gè)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與AP并發(fā)PPC無相關(guān)性(表1)。

二、AP并發(fā)PPC危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

將上述11個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，顯示男性、腹部可觸及包塊、糖尿病史、腹水、胸腔積液、CTSI 6個(gè)因素為AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05，表2)。

討 論

PPC是急、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～18.5%[2-5]。本研究AP并發(fā)PPC的發(fā)生率為31.1%，略高于以往研究的結(jié)果，考慮與本組患者中SAP比例(22.2%)偏高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，男性是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，本組男性性患者比例偏高。Cui等[5]研究發(fā)現(xiàn)酒精性AP合并急性液體積聚的比率(54.3%)顯著高于其他因素(P=0.000)。Kim等[3]研究提示酒精性病因是PPC形成的危險(xiǎn)因素。本組單因素分析顯示酒精性病因是發(fā)生PPC的危險(xiǎn)因素，顯著高于作為我國(guó)AP主要病因的膽源性，考慮到我國(guó)男性患者一般飲酒多，這可能是男性AP患者并發(fā)PPC較多的原因之一。但經(jīng)多因素Logistic回歸分析，酒精性病因與AP并發(fā)PPC無相關(guān)性，也無法完全解釋男性AP患者易并發(fā)PPC的原因，尚需進(jìn)一步研究分析。

表1兩組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查變量的單因素Logistic回歸分析

變量PPC組(143例)對(duì)照組(317例)檢驗(yàn)值P值性別[例(%)]18．025<0．001 男性89(62．2)256(80．8) 女性54(37．8)61(19．2)年齡(歲，x±s)0．3540．552 ≥6054(37．8)129(40．7) <6089(62．2)188(59．3)病因[例(%)]29．306<0．001 酒精性76(53．2)88(27．8) 膽源性51(35．7)192(60．6) 特發(fā)性6(4．2)15(4．7) ERCP術(shù)后5(3．5)11(3．5) 高三酰甘油血癥4(2．8)8(2．5) 其他1(0．7)3(0．9)CTSI[例(%)]7．1030．008 ≥7分42(29．4)58(40．6) <7分101(70．6)259(81．7)APACHEⅡ評(píng)分19．1±6．912．3±7．89．3860．021(分，x±s)腹部可觸及包塊38(26．6)31(9．8)21．800<0．001[例(%)]糖尿病史[例(%)]65(45．6)76(24．0)21．390<0．001BMI≥28kg/m246(32．2)68(21．4)6．0720．014[例(%)]胸腔積液[例(%)]34(23．8)39(12．3)9．7160．002腹水[例(%)]21(14．7)10(3．15)20．847<0．001急性液體積聚35(24．5)22(6．94)27．913<0．001[例(%)]血清白蛋白30．6±6．433．5±5．3-4．7350．016(g/L，x±s)中性粒細(xì)胞比例83．9±75．482．8±78．90．1400．888(%，x±s)淀粉酶(U/L，x±s)999．8±736．0894．1±816．11．3250．186乳酸脫氫酶401．4±122．9381．1±102．2-1．5730．116(U/L，x±s)堿性磷酸酶96．9±48．0100．6±56．6-0．1100．912(U/L，x±s)尿素氮7．1±4．17．9±4．9-1．2400．215(mmol/L，x±s)肌酐(μmol/L，x±s)87．4±56．286．7±57．50．1140．909三酰甘油1．76±1．261．67±1．270．6290．529(mmol/L，x±s)總膽紅素29．4±13．028．2±17．0-1．4760．140(μmol/L，x±s)直接膽紅素12．4±11．513．4±12．8-0．8350．404(μmol/L，x±s)C反應(yīng)蛋白75．6±39．669．6±33．7-1．4590．145(mg/L，x±s)血鈣(mmol/L，x±s)1．94±0．422．01±0．45-1．5760．116

表2 AP并發(fā)PPC危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

有研究提示，年齡是AP發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，與AP病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，老年患者更易進(jìn)展為SAP[7]。也有前瞻性研究結(jié)果表明，年齡<60歲是ERCP術(shù)后并發(fā)AP的危險(xiǎn)因素[8]，因隨著年齡的增加胰腺外分泌功能減退可能會(huì)保護(hù)老年患者的胰腺免受損害，是并發(fā)癥減少的原因之一。但Katsinelos等[9]研究提示年齡<40歲并沒有增加ERCP術(shù)后AP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究以年齡60歲為界，結(jié)果顯示AP并發(fā)PPC的患者中，年齡<60歲的發(fā)生率(62.2%)高于≥60歲以上者(37.8%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡可能并不是AP并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素。

我國(guó)制定的AP指南中指出，BMI>28 kg/m2是評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[1]。許多研究均提示BMI水平與AP嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)[10-12]，肥胖是AP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，肥胖者AP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度均顯著增加[14-15]，易發(fā)生更多的局部并發(fā)癥[16]。這是因?yàn)槌鼗蚍逝终叩囊戎苤具^度沉積，為胰腺出血、壞死、皂化反應(yīng)的發(fā)生提供了充足的原料，脂肪分解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸可直接或間接損傷胰腺微循環(huán), 均導(dǎo)致病情加重[17]。本研究結(jié)果顯示，AP并發(fā)PPC患者BMI>28 kg/m2的占比為32.2%，高于未并發(fā)PPC的AP患者(21.4%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，肥胖或可加重AP病情的嚴(yán)重程度，但可能并不是并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素。

較多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)[10，17-19]，但糖尿病與AP并發(fā)癥的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示,糖尿病史是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這可能與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)致血管硬化，影響胰腺組織微循環(huán)有關(guān)。糖尿病患者本身胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，當(dāng)胰腺出現(xiàn)急性炎癥時(shí)，局部組織微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰島素分泌不足加劇，進(jìn)而加重血糖升高。血糖升高又可加重胰腺組織的炎癥反應(yīng)，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致AP病情加重。

胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液是臨床上評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度有價(jià)值的指標(biāo)[1]。有研究者發(fā)現(xiàn)AP并發(fā)胸腔積液是SAP較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[20]，同時(shí)與PPC的發(fā)生也相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)胸腔積液是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰性腹水是指胰液持續(xù)漏出導(dǎo)致大量液體在腹腔內(nèi)積聚而成。本研究顯示腹水也是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Poornachandra等[6]報(bào)道，腹水是AP并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素，而胸腔積液不是危險(xiǎn)因素，因此尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。急性胰周液體積聚是指AP早期胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，無完整包膜，但部分可逐漸發(fā)展成有完整包膜的假性囊腫。腹部可觸及包塊可能提示急性胰周液體積聚或假性囊腫的形成。本研究顯示，急性胰周液體積聚不是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但腹部可觸及包塊是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CTSI是在Balthazar CT分級(jí)的基礎(chǔ)上結(jié)合了胰腺壞死程度的評(píng)分，對(duì)AP的診斷價(jià)值較高。研究表明CTSI評(píng)分預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥的準(zhǔn)確度高于Ranson、APACHEⅡ、BISAP 3種評(píng)分系統(tǒng)[21]，可作為AP并發(fā)PPC的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6，22]。本研究結(jié)果也顯示高CTSI是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

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