趙振中 謝中華 汪鐵軍 鄭元秀 黃芳芳

腸黏膜屏障功能損傷及介導(dǎo)的病理改變在急性胰腺炎(AP)的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。已被證實(shí)，AP初期即可出現(xiàn)腸道黏膜損傷[1]，黏膜通透性增加，引起細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生，誘發(fā)胰腺及其他器官感染，甚至形成多器官功能障礙。改善腸黏膜屏障功能可減弱腸道通透性及內(nèi)毒素易位，改善AP患者的預(yù)后[2]。近年來大量研究[3-5]顯示，前列地爾注射液可通過多種途徑減輕AP病情，但其對腸黏膜屏障功能的影響尚未見報(bào)道。本研究探討前列地爾注射液對AP患者腸黏膜屏障功能的保護(hù)作用。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年5月至2017年3月浙江杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的85例AP患者，男性46例，女性39例，年齡20～75歲，平均(52±7)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)發(fā)病時間在24 h以內(nèi)；(3)既往無糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性胰腺炎及腫瘤者；(4)近期未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、未接受抗炎及抑制胰酶分泌等基礎(chǔ)治療。其中輕型AP(MAP)52例，中度重癥AP (MSAP)24例，重癥AP (SAP)9例。病因：膽源性 41例，酒精性 25例，高脂血癥性 11例，藥物性2例，ERCP術(shù)后1例，特發(fā)性5例。本研究經(jīng)浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號201502003)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組。其中治療組44例，男性25例，女性19例，平均(51±9)歲；對照組41例，男性21例，女性20例，平均(54±7)歲。對照組僅予AP常規(guī)治療, 包括禁食、積極補(bǔ)液、抑制胰酶分泌及活性、抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、解痙止痛、維持生命體征平穩(wěn)及水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(商品名：凱時，10 μg/支，北京泰德制藥股份有限公司，批號070200)10 μg/d靜脈滴注，每天1次，療程14 d。因治療組中1例出現(xiàn)凝血功能障礙，1例病情加重入住ICU，2例未完成治療自動出院，對照組中1例轉(zhuǎn)院治療，2例未完成治療自動出院，最終78例患者納入本研究。選取同期本院健康體檢者40名作為健康組，其中男性22名，女性18名，平均(50±9)歲，均無急、慢性胰腺炎病史。3組受試者的年齡及性別構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

二、觀察指標(biāo)及方法

1．修正CT嚴(yán)重指數(shù)評分(MCTSI)及APACHEⅡ評分：于入院當(dāng)日及治療結(jié)束后第2天進(jìn)行評定。MCTSI評分參照2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的《急性胰腺炎診治指南》中MCTSI評分標(biāo)準(zhǔn)[6]。APACHEⅡ評分參照文獻(xiàn)[7]引用的APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)。

2．腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)：抽取患者入院當(dāng)日及治療結(jié)束后第2天外周靜脈血(健康組于入組當(dāng)日抽取)，離心分離血清，置-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA法)測定血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、內(nèi)毒素(endotoxin，ET)及腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)水平。DAO的ELISA試劑盒由上海齊一生物科技有限公司提供(QIY-0570)；ET的ELISA試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供(SBJ-H1106)；IFABP的ELISA試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供(EY-ELA-1579)。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、對照組、治療組患者治療前后MCTSI及APACHEⅡ評分比較

治療前兩組患者M(jìn)CTSI評分及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.62、0.50，P值均>0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)CTSI及APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降(t值分別為6.45、5.87，P<0.05或<0.01)，且治療組評分的下降均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.85、1.93，P值均<0.05，表1)。

組別例數(shù)時間MCTSIAPACHEⅡ?qū)φ战M41治療前7．21±0．7213．38±2．0238治療后5．89±0．13a9．05±1．61a治療組44治療前7．11±0．3514．52±1．4540治療后3．78±0．43bc5．65±1．77bc

注：與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組治療后比較，cP<0.05

二、對照組、治療組患者治療前后及與健康組血清DAO、ET、IFABP水平比較

治療前對照組、治療組患者血清DAO、ET及IFABP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.35、0.76、0.52，P值均>0.05)，但均顯著高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.87、6.29、8.43，P值均<0.01)。治療后對照組、治療組患者血清DAO、ET及IFABP水平均較其治療前明顯下降(對照組t值分別為3.28、6.16、8.43，P值<0.05或<0.01；治療組t值分別為4.75、7.68、9.11，P值均<0.01)，且治療組下降較對照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.96、3.42、2.92，P值均<0.05，表2)。

三、血清指標(biāo)與評分指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)spearman檢驗(yàn)，血清DAO、ET及IFABP水平與MCTSI、APACHEⅡ評分均呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.630、0.775、0.815、0.728、0.779、0.668，P值均<0.01)。

組別例數(shù)時間DAO(U/ml)ET(EU/ml)IFABP(ng/L)對照組41治療前4．15±0．48d0．63±0．10d131．06±29．11d38治療后3．22±0．15a0．25±0．09b85．43±16．79b治療組44治療前4．33±0．71d0．59±0．14d127．61±17．95d40治療后2．18±0．16bc0．15±0．06bc62．01±12．82bc健康組40入組時1．50±0．240．08±0．0145．10±9．83

注：與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組治療后比較，cP<0.05;與健康組比較，dP<0.01

討 論

AP發(fā)生時常伴有全身的炎癥反應(yīng)，而腸道成為炎癥反應(yīng)最易累及的器官之一。研究證實(shí)[1,8]，AP患者早期由于嚴(yán)重的炎性反應(yīng)及微血管滲漏、缺血再灌注損傷等因素誘發(fā)腸黏膜缺血缺氧，腸黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性明顯增加，細(xì)菌或其他病原微生物易位，過量的細(xì)菌內(nèi)毒素或炎癥遞質(zhì)進(jìn)一步加重腸道及胰腺組織的損傷，甚至誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征。因此，腸黏膜屏障損傷是AP的早期事件，可直接影響到AP的預(yù)后。

血清ET、DAO及IFABP水平均是反映腸黏膜屏障功能的敏感指標(biāo)[9-10]。ET是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，細(xì)菌死亡溶解時釋放入血，腸黏膜屏障功能受損時會向腸腔外遷移，引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙等內(nèi)毒素休克癥狀。在嚴(yán)重?fù)p傷早期監(jiān)測ET水平變化可較好預(yù)測腸黏膜屏障功能。DAO是存在于小腸黏膜絨毛上層內(nèi)的高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，當(dāng)腸道黏膜細(xì)胞受損時釋放入血，或隨壞死脫落的腸黏膜細(xì)胞進(jìn)入腸腔，外周血DAO水平能較早體現(xiàn)腸黏膜的通透性[11]。IFABP特異性表達(dá)于腸道黏膜絨毛頂端的成熟細(xì)胞中，正常情況下在外周血中檢測不出，而一旦腸黏膜損傷發(fā)生缺血，最先累及腸黏膜絨毛細(xì)胞，腸黏膜通透性增加，IFABP則迅速釋放入血，故檢測外周血IFABP水平可以較早反映腸黏膜缺血損傷程度[1]。血清ET、DAO及IFABP從不同層面反應(yīng)腸黏膜功能情況，臨床上被公認(rèn)為評價腸黏膜屏障功能的敏感而特異的指標(biāo)[9-10]。本研究中治療前兩組患者血清DAO、ET及IFABP水平較健康組顯著升高，提示AP患者存在明顯的腸黏膜屏障功能損傷。

目前尋找療效確切、對腸道有針對性保護(hù)作用的藥物已成為AP臨床治療的研究熱點(diǎn)。近年來前列地爾對AP發(fā)生發(fā)展中胰腺的保護(hù)作用受到了越來越多的關(guān)注。前列地爾主要成分前列腺素E是一種強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張活性成分，能通過改善胰腺腺體的微循環(huán)、維持胰腺血供、降低早期炎癥反應(yīng)、護(hù)肝等多種機(jī)制改善AP的臨床癥狀及預(yù)后[3-5]，但其對AP時腸黏膜屏障功能的影響鮮有報(bào)道。本研究應(yīng)用前列地爾注射液治療AP患者2周后發(fā)現(xiàn)，治療組患者M(jìn)CTSI及APACHEⅡ評分較對照組顯著下降，提示前列地爾注射液能在一定程度上改善AP患者臨床癥狀及CT評分。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者血清DAO、ET、IFABP水平均較對照組下降明顯，且血清DAO、ET、IFABP水平與MCTSI、APACHEⅡ評分均呈明顯正相關(guān)，由此推測前列地爾注射液治療AP的療效可能與其改善AP患者腸黏膜屏障功能有關(guān)。具體機(jī)制可能為：(1)前列地爾抑制血小板血栓素A2合成，抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善胰腺和腸道缺血及缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)[5,12]。(2) 前列地爾通過抗氧化、抑制過氧化物反應(yīng)以減輕急性炎癥反應(yīng)對胰腺及腸道黏膜的損傷[3]。

綜上所述，AP患者存在明顯的腸黏膜屏障功能損傷，前列地爾注射液可通過保護(hù)AP患者的腸黏膜屏障功能在一定程度上改善其臨床癥狀及CT評分，因此前列地爾注射液有望成為AP并發(fā)腸黏膜屏障功能損傷的針對性藥物。但本研究限于研究時間及經(jīng)費(fèi)未能觀察前列地爾注射液對AP及腸黏膜功能的遠(yuǎn)期療效，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長觀察時間以驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果。

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