張家裕 吳堅 丁奕星 邵開金 勵振凱 毛恩強(qiáng)

重癥急性胰腺炎(SAP)早期即出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征，體液分布異常，有效循環(huán)血量不足，臨床出現(xiàn)心率加快、尿量減少、血壓下降等低血容量性休克癥狀[1]。早期液體復(fù)蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注，顯著改善預(yù)后，減少后期并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率[2]。經(jīng)靜脈補液是容量復(fù)蘇最常用方法，但其存在增加心肺功能損傷和腹腔高壓發(fā)生率的弊端[3]。近幾年上海普陀醫(yī)院外科ICU對SAP患者在靜脈液體復(fù)蘇同時給予直腸灌腸補液取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2013年1月至2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院收治的51例SAP患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年亞特蘭大AP分類修訂版[4]，即AP器官衰竭持續(xù)時間>48 h； APACHEⅡ評分≥8分，Balthazar CT 分級≥Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有慢性心、肺、腎功能不全病史以及多臟器功能衰竭瀕?；颊?。

2．方法：根據(jù)入院后24 h內(nèi)容量復(fù)蘇途徑，將患者分成常規(guī)靜脈復(fù)蘇組(常規(guī)組，28例)和靜脈聯(lián)合灌腸復(fù)蘇組(灌腸組，23例)。2組靜脈補液內(nèi)容按診療常規(guī)，同時皮硝外敷，放置螺旋胃管給予硫酸鎂和甘露醇滴注，并補充白蛋白20 g/d，膽源性胰腺炎患者立即給予鼻膽管引流。灌腸組的灌腸液體為等滲或低滲生理鹽水(加入礦泉水)，并根據(jù)實驗室檢查結(jié)果適當(dāng)加入硫酸鎂和氯化鉀，灌腸補液速度4 ml·kg-1·h-1。容量復(fù)蘇目標(biāo)為中心靜脈壓 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，心率<120次/min，平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1，紅細(xì)胞壓積(HCT)<0.35[5]。開始6 h，每1 h根據(jù)血流動力學(xué)和實驗室檢查結(jié)果評估容量復(fù)蘇狀況，調(diào)整復(fù)蘇量和速度，力爭6 h內(nèi)達(dá)到容量復(fù)蘇目標(biāo)。以后每6 h評估1次，72 h后停止。根據(jù)病情決定是否行ERCP、機(jī)械通氣或連續(xù)腎臟替代治療。

3．觀察指標(biāo)：通過膀胱測壓估計腹腔壓力,觀察發(fā)生器官功能不全(按MarshaⅡ評分)、機(jī)械通氣、床旁血濾的情況,記錄中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、入住ICU時間、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)開始時間以及病死率。

二、結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分等基線特征以及容量復(fù)蘇前HCT、血尿素氮(BUN)、腹腔內(nèi)壓的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

治療后第1個24 h常規(guī)組補液量(5 864±710)ml，灌腸組靜脈補液量(3 230±416)ml，灌腸補液量(2 150±305)ml；第2個24 h常規(guī)組補液量(4 565±690)ml，灌腸組靜脈補液量(2 320±360)ml，灌腸補液量(2 080±295)ml；第3個24 h 常規(guī)組補液量(4 164±510)ml，灌腸組靜脈補液量(2 350±320)ml，灌腸補液量(1 800±289)ml。兩組靜脈補液量差異明顯，但總補液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

腹腔壓力>20 cmH2O者常規(guī)組20例，灌腸組4例。新發(fā)器官衰竭者常規(guī)組25例，其中需要輔助機(jī)械通氣20例，需要床旁血濾3例；灌腸組10例，其中需要輔助機(jī)械通氣2例，需要床旁血濾2例。灌腸組患者的腹腔壓力、新發(fā)器官衰竭及機(jī)械通氣率、入住ICU時間均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率、病死率以及腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05，表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者并發(fā)癥及其他觀察指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，aP<0.05

討論SAP患者由于內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏，循環(huán)血容量大量丟失引起組織器官灌注不足、細(xì)胞缺氧，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。及早有效的容量復(fù)蘇可以顯著改善SAP 患者體液分布異常的狀況，盡快使血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)程度，從而減少隨后臟器功能不全發(fā)生率(即使發(fā)生也可降低其嚴(yán)重程度)，降低病死率。容量復(fù)蘇既要恢復(fù)有效血容量、穩(wěn)定血流動力學(xué)、增加組織灌注、改善微循環(huán)和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)[6]，又要防止因不恰當(dāng)?shù)撵o脈輸液導(dǎo)致體液潴留而引起急性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征等新的器官功能損傷。

筆者所在ICU近3年來對23例SAP患者在靜脈液體容量復(fù)蘇的同時給予直腸灌腸補液。雖然常規(guī)的靜脈補液患者和靜脈聯(lián)合灌腸補液患者在補液總量上沒有差異，但與常規(guī)靜脈補液患者比較，靜脈聯(lián)合灌腸補液患者的腹腔壓力更低，新器官功能不全發(fā)生率顯著降低，需要輔助機(jī)械通氣患者明顯減少，這可能是由于單純靜脈補液容量復(fù)蘇時，大量等滲晶體液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后隨毛細(xì)血管滲漏進(jìn)入第三間隙，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓、急性肺水腫，機(jī)械通氣率增加[7]。在經(jīng)靜脈容量復(fù)蘇同時通過直腸灌腸補液，腸道能根據(jù)人體生理需要吸收水分，符合生理狀態(tài)，防止補液過多、過快導(dǎo)致的并發(fā)癥[8]。有作者提出早期經(jīng)口服補液也是安全有效的[9]，但是對SAP患者往往存在腸麻痹，經(jīng)口大量補液患者可能加重腹脹，導(dǎo)致內(nèi)臟循環(huán)減少，腸吸收機(jī)制受損[10]。

到目前為止，經(jīng)直腸補液的機(jī)制尚無明確定論。有研究表明，消化道上皮細(xì)胞表達(dá)豐富的水通道蛋白，提示經(jīng)細(xì)胞途徑的水分吸收機(jī)制可能具有更為重要的意義[11]。經(jīng)直腸輸液既可保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，又可防止過度輸液，是針對重癥患者的一種安全有效的輔助補液策略。也就是說，靜脈聯(lián)合直腸途徑輸液優(yōu)于單純的靜脈補液在于其安全性。本研究無法取得患者的病理標(biāo)本，也沒有檢測患者炎癥因子濃度變化，且觀察病例數(shù)有限，直腸補液是否也能夠保護(hù)腸道屏障功能，降低SAP患者炎癥反應(yīng)，還有待進(jìn)一步研究。

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