劉遠(yuǎn)赫 孫備 陳華

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的5%～10%，病情發(fā)展迅猛并伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，病死率可達(dá)30%[1]。隨著對SAP研究的進(jìn)展，SAP的治療由單一的外科治療發(fā)展為持續(xù)胃腸減壓、液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)治療、營養(yǎng)支持、藥物治療及外科干預(yù)的綜合治療。但外科醫(yī)師在治療SAP的過程中依然有不可替代的作用。

一、腹腔間隔室綜合征的處理

SAP的早期(發(fā)病2周以內(nèi))是第一個(gè)死亡高峰，主要臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和器官功能衰竭。此期的發(fā)病機(jī)制主要是由于促炎細(xì)胞因子過度釋放，破壞了促、抗炎因子之間的平衡，大量炎癥遞質(zhì)入血對組織造成損傷。此期的治療應(yīng)注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及器官功能的支持與保護(hù)，故國內(nèi)外專家一致認(rèn)為此期應(yīng)以液體復(fù)蘇、血液濾過凈化及胃腸道復(fù)蘇的非手術(shù)治療為主[2-4]。當(dāng)腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并導(dǎo)致器官功能衰竭時(shí)即可診斷為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，它是SAP死亡的重要原因之一。雖然手術(shù)干預(yù)是治療ACS最確切有效的方式，但并發(fā)癥較多，死亡率較高，故治療ACS應(yīng)以B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流的非手術(shù)治療為主。只有在各種非手術(shù)治療均無效時(shí)方可行手術(shù)治療。在開腹減壓后不應(yīng)立即關(guān)閉腹部切口，應(yīng)用特殊材料(如3 L輸液袋、疝補(bǔ)片等)暫時(shí)關(guān)閉腹腔，待腹腔內(nèi)壓力明顯降低，器官功能衰竭恢復(fù)后方可分次或一次性縫合關(guān)閉腹部切口，且應(yīng)注意防止腹腔內(nèi)出血及消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

(孫備，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科學(xué)教研室主任、普外科主任、胰膽外科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)副主任委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)及腹部腫瘤專委會(huì)副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組全國委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)急性胰腺炎分會(huì)副主任委員；黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科分會(huì)主任委員；《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》等多家雜志編委。胰腺領(lǐng)域相關(guān)學(xué)術(shù)論文(近十年)200余篇，其中SCI收錄60余篇，最高影響因子8.569，累計(jì)影響因子195，并主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、863子課題等國家級(jí)科研項(xiàng)目。)

二、腹腔感染的處理

1．手術(shù)時(shí)機(jī)：近年來SAP的治療已不再單純依靠外科，而是更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)為依托的綜合治療。外科醫(yī)師擔(dān)負(fù)著判斷SAP患者病情變化、及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)等重要責(zé)任；ICU醫(yī)師擔(dān)負(fù)著SAP患者早期復(fù)蘇、器官支持與保護(hù)等治療[6]。SAP發(fā)病4周以后可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可出現(xiàn)感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥，此期構(gòu)成患者的第二個(gè)死亡高峰，此時(shí)治療重點(diǎn)是控制感染及其相關(guān)并發(fā)癥。雖然SAP的治療首選非手術(shù)治療，90%的SAP患者經(jīng)非手術(shù)治療可痊愈，但出現(xiàn)胰腺感染壞死時(shí)外科干預(yù)依然是國際公認(rèn)的最有效手段[7-8]。臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者即可診斷為感染性壞死。針對部分沒有感染證據(jù)但感染體征明顯的患者也應(yīng)考慮及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)。在考慮是否發(fā)生感染時(shí)不應(yīng)僅僅依靠影像學(xué)證據(jù)，避免作出片面的判斷而影響治療。感染的高峰一般出現(xiàn)在發(fā)病后的2～4周[ 9]，但此時(shí)壞死胰腺與正常胰腺邊界欠清，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。各國指南均推薦發(fā)病后4周左右延遲行手術(shù)處理以利于壞死灶液化形成包裹[3-4]。SAP合并腹腔感染時(shí)病情復(fù)雜多變，且“治療窗”很短，過晚手術(shù)可能因患者發(fā)生膿毒血癥等增加病死率，一味地強(qiáng)調(diào)延期可能延誤病情。目前針對SAP合并腹腔感染時(shí)的手術(shù)時(shí)機(jī)，國內(nèi)外已有一定共識(shí)：(1)若生命體征穩(wěn)定應(yīng)首選非手術(shù)治療；(2)在嚴(yán)密的觀察下外科干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲至SAP發(fā)病4周左右[7]。

2．手術(shù)方式：胰腺感染性壞死的治療方式可分為經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)、內(nèi)鏡下壞死組織引流術(shù)(endoscopic transluminal drainage, ETD)、內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(endoscopic transluminal necrosectomy, ETN)、微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)和開放手術(shù)。PCD主要適用于SAP早期，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，既可以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，又可為后續(xù)手術(shù)提供入路以降低手術(shù)難度，缺點(diǎn)是引流管易堵塞。ETN可在ETD的基礎(chǔ)上進(jìn)行。有研究表明，ETN的治愈率為81%，并發(fā)癥發(fā)生率為36%，死亡率為6%[10 ]。MARPN的優(yōu)點(diǎn)是效率高，針對完全包裹的壞死多可一次清除，缺點(diǎn)是膿腔位置需靠近體表，否則小切口無法到達(dá)膿腔，且存在出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。開放手術(shù)適用于壞死范圍廣泛，涉及胰周、網(wǎng)膜囊、腎周、腹膜后、結(jié)腸旁溝、盆腔等間隙，及壞死液化不充分者。它是其他干預(yù)無效后患者的唯一選擇，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)中及術(shù)后病死率高。近年來，創(chuàng)傷遞升式分階段治療SAP已經(jīng)被國際上認(rèn)可，可表現(xiàn)為不同的形式和組合：第一階段，主要包括CT或超聲引導(dǎo)下的PCD，或內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸的內(nèi)引流；第二階段，主要包括內(nèi)鏡(膽道鏡或腎鏡)下腹膜后入路小切口壞死組織清除術(shù)、視頻輔助下腹膜后入路壞死組織清除術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸的壞死組織清除術(shù)；第三階段，各型開放手術(shù)[12 ]。相比于傳統(tǒng)的直接開腹手術(shù)，創(chuàng)傷遞升分階段治療SAP的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、器官功能不全、消化道瘺及切口疝發(fā)生率更低，且能降低輸血率及減少住院費(fèi)用[13 ]。近10年來，PCD被認(rèn)為是第一階段的首選治療方法[4]，而對于感染壞死局限于小網(wǎng)膜囊的SAP患者，以內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸的內(nèi)引流作為第一階段的治療可以降低胰瘺的發(fā)生率并減少住院時(shí)間[14 ]。

三、非感染性并發(fā)癥的處理

1．出血：分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血主要是由于胰液及感染性腐蝕周圍組織而形成的假性動(dòng)脈瘤破裂造成，多累及脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或者胃十二指腸動(dòng)脈等；消化道出血主要是由于急性胃黏膜病變和應(yīng)激性潰瘍、胰源性門脈高壓癥、胰腺假性囊腫和膿腫、食管-賁門黏膜撕裂等。SAP并發(fā)出血的發(fā)生率為1%～6%，通常病情發(fā)展迅猛，死亡率34%～52%[15 ]。針對不同的出血應(yīng)給予不同的治療。對于胰床及腹膜后的廣泛滲血，應(yīng)采用止血藥物，直視下應(yīng)用止血材料及紗布填塞；若仍有出血?jiǎng)t應(yīng)考慮血管破裂的可能，需直視下尋找出血點(diǎn)并縫扎止血。通常此時(shí)局部滲出與周圍組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，因此血管介入治療是目前治療SAP并發(fā)出血的首選治療方式。有研究表明血管介入技術(shù)治療出血的成功率為79%～100%，再出血率18%～37%[16-17]。若血管介入止血失敗或止血后復(fù)發(fā)者，手術(shù)是非常必要的。血管破裂出血的出血點(diǎn)通常在腹腔深部，且周圍組織較脆，容易造成周圍鄰近器官受損，且當(dāng)不能在出血血管近端結(jié)扎時(shí)，實(shí)施胰腺切除是唯一選擇。

2．消化道瘺：消化道瘺的發(fā)生率較低，占3%～12%[18-20]，屬于SAP的后期并發(fā)癥，主要是由于胰液及感染性液體引流不暢造成的腸管腐蝕，或由于引流管放置不當(dāng)引起的腸壁缺血性壞死，最常見于結(jié)腸，其次見于十二指腸[ 21-22]。80%消化道瘺通過有效的引流、腸道的休息、營養(yǎng)支持及生長抑素及其類似物的應(yīng)用可以達(dá)到自行愈合，其中有效的引流是治療消化道瘺的關(guān)鍵。對于十二指腸瘺者可放置鼻空腸營養(yǎng)管，使十二指腸得到充分的休息，若非手術(shù)治療無效，應(yīng)待腹腔內(nèi)炎癥消失后行二期手術(shù)處理；對于結(jié)腸瘺者應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量采用無渣飲食，減少糞便對瘺口的刺激，當(dāng)瘺口與胰周感染壞死灶相通時(shí)，SAP胰周組織的壞死感染使瘺口周圍“空曠”，缺乏組織支撐，因此多為唇狀瘺，難以自愈，應(yīng)選擇近端腸管造瘺，再行二期閉合手術(shù)[23]。二期手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在瘺發(fā)生3個(gè)月以后進(jìn)行以減少手術(shù)副損傷的發(fā)生[24 ]。手術(shù)方式主要包括腸瘺腸段切除吻合術(shù)、腸瘺腸段曠置術(shù)、瘺口縫合及帶血管腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)。

3．腸梗阻：關(guān)于SAP并發(fā)腸梗阻的文獻(xiàn)較少。在SAP的早期主要是由于胰腺組織受損壞死，大量富含毒性因子的液體滲出，缺氧及局部炎癥所造成的麻痹性腸梗阻，后期主要形成機(jī)械性腸梗阻。主要原因有：(1)機(jī)體對此種液化性壞死進(jìn)行纖維性修復(fù)，通過肉芽組織增生、溶解、吸收損傷局部的壞死組織，并填補(bǔ)組織缺損，隨后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，瘢痕在后期由于水分的顯著減少，導(dǎo)致體積變小造成腸梗阻；(2)由于胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)或膿腫造成的局部壓迫；(3)手術(shù)操作后的粘連性腸梗阻。大部分腸梗阻通過非手術(shù)治療可以緩解，而部分機(jī)械性腸梗阻在非手術(shù)治療效果不佳時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。對于PPC及膿腫造成的梗阻可以通過B超或CT引導(dǎo)下PCD或手術(shù)引流解除壓迫來緩解病情，而瘢痕縮小以及手術(shù)操作后的粘連性腸梗阻需手術(shù)治療。小腸、結(jié)腸的梗阻可行粘連松解術(shù)，當(dāng)粘連嚴(yán)重致分離困難時(shí)選擇腸排列術(shù)、局部病變切除吻合甚至近端造口術(shù)等。十二指腸的梗阻由于胰腺炎癥, 常造成胰腺與十二指腸(尤其是空腸曲)粘連嚴(yán)重, 難以分離, 因此多需行胃空腸吻合術(shù)[25 ]。

四、膽源性胰腺炎的處理

在我國，膽源性胰腺炎(biliary pancreatitis，BP)約占急性胰腺炎患者的半數(shù)以上，是否手術(shù)需要鑒別有無膽管梗阻。對于膽管的處理，國際上一致認(rèn)為對于伴有膽管炎的BP患者應(yīng)急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP)(<24 h)，而不伴有膽管炎的BP患者均應(yīng)行磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查以明確膽管情況[3-4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，行ERCP進(jìn)行碎石、取石和內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)的成功率大幅度提升，ERCP和EST也成為解決BP患者膽管梗阻的首選方式。對于ERCP取石失敗和Oddi括約肌仍有功能的患者，膽囊切除術(shù)是最佳選擇。合并膽囊結(jié)石的SAP患者如不及時(shí)接受膽囊切除治療會(huì)導(dǎo)致BP復(fù)發(fā)率明顯升高，30 d內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)23%～40%[ 26-27]。關(guān)于膽囊切除的時(shí)機(jī)，國內(nèi)外觀點(diǎn)基本一致，對于輕癥BP患者應(yīng)在住院期間行膽囊切除術(shù)，而重癥BP患者手術(shù)應(yīng)延遲到6周以后。

五、PPC的處理

PPC是SAP常見的并發(fā)癥，發(fā)生率6～19%，且逐年上升[ 28]。PPC一般發(fā)生在起病4周后，多由于急性液體聚集后仍持續(xù)存在并引起炎癥反應(yīng)，最終形成由纖維或肉芽組織包裹的假性囊腫[29]。無明顯癥狀、無并發(fā)癥、無增大趨勢的PPC經(jīng)過營養(yǎng)支持和抗感染等非手術(shù)治療可以消退；出現(xiàn)感染、出血和壓迫癥狀的PPC需要PCD、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。PCD操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)小，可放置1根或多根引流管，失敗率為6%，復(fù)發(fā)率7%，并發(fā)癥發(fā)生率18%[30]。PCD無需等待PPC囊壁完全成熟，可以延緩內(nèi)鏡或手術(shù)治療的時(shí)機(jī)以減少操作難度及并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療效果無明顯差異，但內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[31]。對于內(nèi)鏡和介入治療失敗或存在禁忌證、復(fù)雜性PPC合并多發(fā)主胰管狹窄、假性囊腫壓迫膽總管、胰尾多發(fā)假性囊腫、囊腫出現(xiàn)異常(出血、感染、破裂)、懷疑囊性腫瘤者需行手術(shù)治療[32 ]。手術(shù)分為內(nèi)引流和外引流，外引流因創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高，臨床基本不再應(yīng)用。內(nèi)引流時(shí)應(yīng)注意使吻合口位于囊腫最低位，避免發(fā)生引流不暢或感染；吻合口應(yīng)足夠大(>3 cm)，需梭行切除部分囊壁防止吻合口狹窄及過早閉合；多房性囊腫應(yīng)將分隔去除，以利于充分引流；囊壁應(yīng)行術(shù)中病理學(xué)檢查，排除真性囊腫及囊性腫瘤；若合并膽管、胰管梗阻，可同時(shí)行膽腸吻合和胰腸吻合[33]。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需行胰腺切除術(shù)：多發(fā)性假性囊腫；胰頭及鉤突部囊腫合并有膽總管或十二指腸梗阻，不適合行引流術(shù)者；胰尾部PPC合并左側(cè)胰管結(jié)石或胰管結(jié)構(gòu)異常；PPC與囊性腫瘤難以鑒別[34]。

總之，通過MDT模式下的個(gè)體化綜合治療，SAP的病死率顯著下降，很多患者經(jīng)非手術(shù)治療即可痊愈，但仍然要認(rèn)識(shí)到SAP的復(fù)雜性與多變性。外科醫(yī)師正確把握外科干預(yù)的時(shí)機(jī)與方式，應(yīng)積極樹立自身在MDT綜合診斷與治療中的主導(dǎo)地位，避免外科干預(yù)不足與干預(yù)過度。

[1] Lankisch PG，Apte M，Banks PA． Acute pancreatitis[J]．Lancet，2015，386(9988): 85-96.DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60649-8.

[2] 王春友,李非. 急性胰腺炎診治指南(2014)[J].臨床外科雜志,2015,1:1-4.DOI：10.3969/j.issn.1005-6483.2015.01.001.

[3] Tenner S，Baillie J，Dewitt J，et al． American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]．Am J Gastroenterol，2013，108(9): 1400-1416.DOI: 10.1038/ajg.2013.218.

[4] Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines．IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]． Pancreatology，2013，13(4 Suppl 2): e1-e15.DOI: 10.1016/j.pan.2013.07.063.

[5] 楊智勇,王春友. 重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的正確認(rèn)識(shí)與處理[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2012,32(7):557-558.

[6] 孫備, 賈光. 重癥急性胰腺炎治療的爭議與共識(shí)[J]. 中華消化外科雜志, 2012, 11(4):314-317.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.04.005.

[7] Pezzilli R, Zerbi A, Di CV, et al. Practical guidelines for acute pancreatitis[J].Pancreatology,2010,10(5): 523-535.DOI: 10.1159/000314602.

[8] Tanaka M, Nakao A. Joint meeting of the 14th meeting of the international association of pancreatology (IAP) and the 41st annual meeting of the Japan pancreas society (JPS)[J]. Pancreatology,2010,10(S01): 1-177.

[9] Beger HG，Rau B，Isenmann R.Natural history of necrotizing pancreatitis[J]．Pancreatology，2003，3(2): 93-101．DOI:10.1159/000070076.

[10] van Brunschot S,Fockens P,Bakker OJ,et al.Endoscopic transluminal necrosectomy in necrotising pancreatitis:a systematic review[J].Surg Endosc, 2014, 28(5):1425-1438.DOI: 10.1007/s00464-013-3382-9.

[11] 馮健,劉志偉,蔡守旺,等.腹膜后入路視頻輔助下小切口壞死組織清除術(shù)治療胰腺感染性壞死的體會(huì)[J].中華外科雜志,2016,54(11):844-847. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.11.011.

[12] 孫備, 冀亮. 創(chuàng)傷遞升式分階段治療重癥急性胰腺炎的臨床實(shí)踐與思考[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(9):653-656.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.004.

[13] 孫備, 宋增福, 姜洪池,等. 創(chuàng)傷遞升式分階段處理重癥急性胰腺炎[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(6):493-498.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.06.002.

[14 ] Van BS, Van GJ, van Santvoort HC, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial[J]. Lancet, 2017.

[15] Sharma PK, Madan K, Garg PK. Hemorrhage in acute pancreatitis: should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure?[J]. Pancreas, 2008,36(2):141-145.DOI: 10.1097/MPA.0b013e318158466e.

[16] Hsu JT, Yeh CN, Hung CF, et al. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis[J]. BMC Gastroenterol, 2006,6(1):3.

[17] Zyromski NJ, Vieira C, Stecker M,et al. Improved outcomes in postoperative and pancreatitis-related visceral pseudoaneurysms[J]. J Gastrointest Surg, 2007,11(1):50-55.

[18] Falconi M, Pederzoli P. The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review[J]. Gut, 2001,49(Suppl 4):iv2-iv10.

[19] Forsmark CE. The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis[J]. J Gastrointest Surg， 2001,5(3):235-239.

[20] Urakami A, Tsunoda T, Hayashi J, et al. Spontaneous fistulization of a pancreatic pseudocyst into the colon and duodenum[J]. Gastrointest Endosc, 2002,55(7):949-951.

[21] Rerknimitr R，Lakananurak N，Prueksapanich P，et al．A fatal case of a colonic fistula communicating with a walled-off area of pancreatic necrosis[J]．Endoscopy，2014，46(1):e30-e31.DOI：10.1055/s-0033-1359134.

[22] Heeter ZR，Hauptmann E，Crane R，et al．Pancreaticocolonic fistulas secondary to severe acute pancreatitis treated by pereutaneous drainage：successful nonsurgical outcomes in a single-center case series[J]．J Vasc Interv Radiol，2013，24(1):122-129．DOI：10.1016/j.jvir.2012.09.020.

[23] 鄒宇,孫備.重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]. 國際外科學(xué)雜志,2016,43(4):282-285.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2016.04.019.

[24] 陳修濤,何鐵英,鄒德平,等. 重癥急性胰腺炎合并消化道瘺16例[J]. 世界華人消化雜志,2012,20(3):248-252.

[25] 虞文魁, 李維勤. 重癥急性胰腺炎合并腸梗阻的治療[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2005, 9(9):51-53.DOI：10.3969/j.issn.1672-2353.2005.09.011.

[26] Hernandez V, Pascual I, Almela P, et al. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99(12): 2417-2423.DOI：10.1111/j.1572-0241.2004.40896.x.

[27] Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis[J]. Pancreatology, 2003, 2(6):565-573.DOI：10.1159/000071181.

[28] Khanna AK, Tiwary SK, Kumar P. Pancreatic pseudocyst: therapeutic dilemma[J]. Int J Inflam,2012,2012:279476.DOI：10.1155/2012/279476.

[29] Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence?[J].J Am Coll Surg,2009,209(3):385-393.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2009.04.017.

[30] Morton JM, Brown A, Galanko JA, et al. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts:1997-2001[J]. J Gastrointest Surg,2005, 9(1):15-20.DOI：10.1016/j.gassur.2004.10.005.

[31] Lopes CV, Pesenti C, Bories E, et al. Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses[J]. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2007, 42(4):524-529.DOI：10.1080/00365520601065093.

[32] 孫備, 陳華. 胰腺損傷后期并發(fā)癥診斷和治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(3):265-268.DOI：10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.03.09.

[33] 蔣奎榮, 吳鵬飛, 苗毅. 胰腺假性囊腫診治進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2013(6):511-514.

[34] Andersson B, Nilsson E, Willner J, et al. Treatment and outcome in pancreatic pseudocysts[J]. Scand J Gastroenterol,2006,41(6):751-756.DOI：10.1080/00365520500442690.