文/本刊記者 宋攀

政府醫(yī)保與商業(yè)保險的分工協(xié)作勢在必行。兩類保險精細介入醫(yī)療，亟須塑造中國特色的管理式醫(yī)療模式。

近日，有醫(yī)療界人士反映，在一些地區(qū)，有院長頻繁因控費不力被主管部門“請去喝茶”。宏觀層面，大部制改革組建國家醫(yī)療保障局的消息更是牽動著業(yè)內(nèi)人士敏感的神經(jīng)。顯然，醫(yī)療支付改革將在醫(yī)療管理中深度發(fā)力。

新時代，調(diào)控醫(yī)療供需，醫(yī)療支付改革應具備什么樣的新氣象？近日，藍海之略創(chuàng)始人兼董事長羅志林向《中國醫(yī)院院長》分享了其創(chuàng)新觀點——“管理式醫(yī)療模式賦能醫(yī)療可支付性改革”。

三性聯(lián)動解決供需平衡

《中國醫(yī)院院長》：醫(yī)保作為一種支付手段調(diào)控醫(yī)療，業(yè)內(nèi)常提的是“三醫(yī)聯(lián)動”。而您曾多次呼吁現(xiàn)階段醫(yī)改應推動“三性聯(lián)動”。請您介紹下，二者有何區(qū)別？

羅志林：全世界的醫(yī)療改革課題研究，歸根結底都是圍繞醫(yī)療的三性原則，即“可及性、可支付性及安全性”而展開的。當下，我國實行的“三醫(yī)聯(lián)動”更多是醫(yī)療宏觀管理上的聯(lián)動，即政策和行動的配套性和一致性。在醫(yī)改的初級階段，為理順醫(yī)療領域的各種管理關系，“三醫(yī)聯(lián)動”很有必要，并且無疑是成功的。但隨著醫(yī)改步入“深水區(qū)”，研究醫(yī)療本質(zhì)的聯(lián)動性、一致性與協(xié)同性顯得特別重要。

何為醫(yī)療的“三性聯(lián)動”？“三性”是指醫(yī)療的可及性、安全性、可支付性?？杉靶跃褪悄茏屆癖娍吹昧瞬?，看得好??；安全性是指控制好醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全；可支付性則是指增加購買力、降低醫(yī)療成本。可及性和安全性屬于供給側(cè)，可支付性則是需求側(cè)。只有推行“三性聯(lián)動”才能實現(xiàn)供需平衡。從這個角度講，控費一定程度上會使得醫(yī)療支付端的購買力下降。

增強購買力是出路

《中國醫(yī)院院長》：如今，醫(yī)療可支付性備受關注。您認為，控費是不是解決可支付問題的最優(yōu)方案？

羅志林：醫(yī)?？刭M，牽一發(fā)而動全身，事關百姓的就醫(yī)需求、醫(yī)生的價值實現(xiàn)、醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，以及醫(yī)療生態(tài)的系統(tǒng)性風險。從世界范圍的經(jīng)驗來看，解決醫(yī)療的可支付性問題，僅依賴控費是難以奏效的，根本出路是“增強其醫(yī)療服務的購買力”。增加購買力并不意味著一定對醫(yī)保構成威脅。減輕政府財政負擔，引入“商業(yè)醫(yī)療保險”是一劑良藥。

在大醫(yī)保格局下，政府醫(yī)保與商業(yè)保險分工協(xié)作。政府醫(yī)保負責“基本醫(yī)療”，可以列出一個固定的基本醫(yī)療“醫(yī)典”來管理好基本醫(yī)保資金，控制住醫(yī)療費用的“野蠻”增長。商業(yè)保險則著眼于滿足不同層次醫(yī)療需求，提供差異化醫(yī)療服務和產(chǎn)品，負責非基本醫(yī)療。雙管齊下，一控一放。這樣一來，既控制了政府醫(yī)保的費用，又利用市場化的商業(yè)保險資金，增強了醫(yī)療服務的購買力，形成所有利益相關方多贏的局面。這就需要將現(xiàn)階段醫(yī)改工作的重心轉(zhuǎn)移到提升醫(yī)療可支付性能力上來，需要建立一個商業(yè)醫(yī)療保險有效參與的、具有中國特色的管理式醫(yī)療模式，這應該是未來中國醫(yī)改的出路。

管理式醫(yī)療是根本

《中國醫(yī)院院長》：在您來看，繁榮商業(yè)保險，我國應在哪些方面取得突破？

羅志林：商業(yè)醫(yī)療保險做補充，我們國家一直也在推，但為什么收效甚微？很大程度上在于國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險尚不具備介入醫(yī)療管理的能力，沒有形成具有中國特色的管理式醫(yī)療模式，未能形成一個完整的利益共同體。

羅志林與重見光明的云南摩挲族阿媽合影。

在利益共同體方面，典型案例是美國的“凱撒模式”。它的特色是醫(yī)療機構和保險公司一體化，為世界管理式醫(yī)療樹立了典范。而在中國，醫(yī)療機構和保險公司都是相對獨立的。那么，中國的管理式醫(yī)療模型應該是什么樣子呢？這就需要設計一個商業(yè)模式來梳理出對產(chǎn)業(yè)鏈各方都有利的交易結構，運用商業(yè)模式固化相關方的權利與義務。

藍海之略的探索經(jīng)驗

《中國醫(yī)院院長》：藍海之略作為社會力量一直致力于醫(yī)院供給側(cè)能力建設，合作醫(yī)院近900家。在打造醫(yī)療、保險的利益共同體方面，有哪些探索和設想？

羅志林：我們一直在做這方面的研究和努力。期望通過控制過度醫(yī)療行為，創(chuàng)新醫(yī)療管理，加強人員、藥品、耗材三大成本的成本控管，為參與方構建利益共同體。在具體實踐中，即將 “商業(yè)保險”資金引入公立醫(yī)療體制內(nèi)，并為商業(yè)醫(yī)療保險配備第三方醫(yī)療行為與成本管理服務機構。該機構對醫(yī)療行為和醫(yī)療成本具有監(jiān)督管理權。

作為“管理式醫(yī)療”服務機構的領航者，藍海之略擁有一套對醫(yī)療行為和醫(yī)療成本的管理體系，并形成了對商業(yè)保險利潤及保險資金總額控制的方法。

在醫(yī)療行為和醫(yī)療成本的管理體系方面，藍海之略已經(jīng)派駐超過1200名植入醫(yī)師和運營管理人員進入300多家醫(yī)院。在技術培訓帶教的同時，對醫(yī)院的臨床診療路徑規(guī)范和成本管控進行指導，強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理和患者滿意度，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

在商業(yè)保險利潤及保險資金總額控制的方法上，藍海之略可向保險公司承諾10%左右的險資節(jié)余水平，如一億元的年保險費收入，當期賠付保險資金總額可控制在9000萬元以內(nèi)。如果使用超額則由藍海之略承擔超額部分；而如果只使用了8000萬元的保險資金，結余的1000萬元則按照一定比例獎勵給醫(yī)院、保險公司和藍海之略三方，幫助醫(yī)院形成控制費用不合理增長的內(nèi)生動力。即三方獲利都只能靠節(jié)約而不是靠增加醫(yī)療收入。

此外，我們也希望政府對商業(yè)保險資金的使用監(jiān)管與基本醫(yī)療保險一樣嚴格，嚴厲打擊“騙?！焙汀斑^度醫(yī)療”行為。

創(chuàng)新機制惠及貧困人群

《中國醫(yī)院院長》：目前，參與商業(yè)保險常需一定的經(jīng)濟基礎。如何能讓更廣泛的人群增強支付購買力呢？比如，貧困人群。

羅志林：一種方法是通過政府安排財政資金或使用地方醫(yī)保資金結余的部分為貧困人群購買商業(yè)補充保險；另一個方法是發(fā)動社會各界慈善資源，實施對貧困人群的醫(yī)療救助和醫(yī)療第三方支付。

藍海之略在成立之初，就在商業(yè)模式設計中加入了醫(yī)療慈善救助服務模塊。我們聯(lián)合中國健康促進基金會、中國婦女發(fā)展基金會等國內(nèi)公益基金會發(fā)起成立了“醫(yī)療公益聯(lián)盟”，并通過整合醫(yī)療行業(yè)生態(tài)資源，將藍海之略醫(yī)療生態(tài)體系中的融資機構、設備廠商、項目醫(yī)院等成員單位都納入醫(yī)療公益聯(lián)盟，建立專項醫(yī)療慈善救助基金，補貼縣級地區(qū)貧困患者醫(yī)保農(nóng)合報銷后的自費部分，緩解了基層百姓看病貴問題。

截至目前，聯(lián)盟已籌集慈善資源近4億元，救助了近17萬名基層貧困患者，已成為國家基本醫(yī)療保障制度外的有力補充。這也踐行了我們的經(jīng)商理念——“生意的意義就是讓所有人生活得有意義”。