袁 劍， 趙延欣

1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092 2. 上海市寶山區(qū)大場(chǎng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200436 3. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200072

腦血管疾病尤其是缺血性腦血管疾病是我國(guó)城市居民主要的致死、致殘?jiān)?，?yán)重威脅我國(guó)人民的生命健康，帶來(lái)了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和家庭壓力[1]。卒中后患者常遺留肢體活動(dòng)功能障礙，缺乏有效的治療方法，目前主要依靠康復(fù)功能鍛煉及針灸、按摩等輔助方法[2-3]。上肢功能、手指靈活性較大程度地影響患者生活質(zhì)量，故上肢力量的康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者更有意義[2-3]。腦卒中患者常并發(fā)卒中后抑郁，主要表現(xiàn)為軀體不適、興趣下降、心境低落、睡眠障礙等，既影響患者功能恢復(fù)，又降低康復(fù)治療效果及患者生活質(zhì)量[4]。因此，本研究觀察腦卒中患者上肢力量訓(xùn)練對(duì)上肢及手指功能恢復(fù)的影響，并評(píng)價(jià)其對(duì)腦卒中后抑郁緩解的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2017年5月于同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科住院治療的首次發(fā)病的腦梗死合并偏癱患者100例為研究對(duì)象?；颊唠S機(jī)分為2組(n=50)：對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)；訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予力量訓(xùn)練，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)。本研究通過(guò)同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腦部CT檢查，并依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為腦卒中；(2)患者無(wú)嚴(yán)重的精神疾病，且無(wú)影響肢體功能及日常生活功能康復(fù)的其他疾病；(3)存在肢體功能障礙，治療時(shí)能夠完成交流并配合指令；(4)患者均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、溝通理解障礙；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是小腦或前庭功能障礙；(3)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)??；(4)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能進(jìn)行訓(xùn)練者；(5)既往有抑郁癥、焦慮癥或精神疾病者。

1.2 康復(fù)治療方案 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)進(jìn)行治療，如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(RNF)等。訓(xùn)練組在給予常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，給予力量訓(xùn)練。鍛煉方法：患者取坐位或站立位，腕部固定沙包，分3個(gè)動(dòng)作：前平舉、側(cè)平舉、屈肘，動(dòng)作需緩慢進(jìn)行以免損傷關(guān)節(jié)。第1個(gè)月予自重訓(xùn)練，第2～6個(gè)月分別予1、1.5、2、2.5、3 kg重的沙包負(fù)重鍛煉，每個(gè)動(dòng)作完成10個(gè)為1組，每次5組，每天5次。負(fù)重強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)，每月增加0.5 kg。

1.3 上肢及手指功能恢復(fù)程度的評(píng)估 分別于康復(fù)治療前和康復(fù)治療6個(gè)月后采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表(FMA)評(píng)價(jià)上肢及手指功能；采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力；以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。FMA量表中上肢功能33項(xiàng)(含手指功能7項(xiàng))，下肢功能17項(xiàng)，上肢為66分(其中手指14分)，下肢34分，得分越高，提示肢體運(yùn)動(dòng)能力越好。BI量表主要包括進(jìn)餐、穿衣、大小便控制、用廁(拭凈、整理衣褲、沖水)等10項(xiàng)日常生活項(xiàng)目，總分100分。100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。NIHSS量表共設(shè)11項(xiàng)，得分越低，提示神經(jīng)功能越好。

1.4 腦卒中后抑郁程度的評(píng)估 采用漢密頓抑郁量表17項(xiàng)版本(HAMD)評(píng)價(jià)腦卒中后抑郁程度?？偡?7分為無(wú)抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。≥17分給予鹽酸帕羅西汀20 mg，頓服。評(píng)價(jià)腦梗死患側(cè)上肢近端大肌肉力量訓(xùn)練對(duì)訓(xùn)練組卒中患者抑郁緩解的效果。評(píng)定時(shí)間設(shè)定為開(kāi)展康復(fù)鍛煉前和鍛煉6個(gè)月后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 結(jié)果(表1)表明：兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者治療前后上肢及手指功能恢復(fù)情況的比較 結(jié)果(表2、表3)表明：兩組患者在治療前FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6個(gè)月后訓(xùn)練組患者FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者間BI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分及NIHSS評(píng)分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比

表3 兩組患者治療前后BI指數(shù)的比較

2.3 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 結(jié)果(表4)表明：對(duì)照組19例患者發(fā)生抑郁，訓(xùn)練組22例患者發(fā)生抑郁，兩組患者腦卒中后抑郁發(fā)病率相當(dāng)，且抑郁患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療6個(gè)月后，訓(xùn)練組患者HAMD評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，訓(xùn)練組患者NIHSS評(píng)分與對(duì)照組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表4 兩組抑郁患者基線資料的比較

表5 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比

3 討 論

本研究結(jié)果表明腦卒中后早期康復(fù)治療患者FMA評(píng)分及BI指數(shù)均得到明顯改善(P<0.05)，提示早期康復(fù)治療有利于卒中患者肢體功能恢復(fù)。肢體功能的恢復(fù)除了依靠常規(guī)康復(fù)鍛煉，力量訓(xùn)練也很重要。循序漸進(jìn)地增加負(fù)重能夠提高核心大肌肉群力量及脊柱深層穩(wěn)定肌的力量。因此，本研究在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上增加了力量訓(xùn)練，且進(jìn)行循序漸進(jìn)增加負(fù)重，每月增加0.5 kg負(fù)重，經(jīng)過(guò)6個(gè)月康復(fù)，結(jié)果顯示訓(xùn)練組較對(duì)照組能有效提高患者上肢功能及手指功能，訓(xùn)練組患者FMA(總分、上肢、手指)、NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究?jī)山M間BI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示力量訓(xùn)練對(duì)生活自理能力提高無(wú)顯著意義，但也可能因?yàn)锽I指標(biāo)中大部分對(duì)上肢功能要求不高，僅進(jìn)餐、穿衣(系鞋帶)對(duì)上肢有所要求，因此仍有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練治療確實(shí)能改善患者抑郁狀態(tài)，HAMD評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Lai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行循序漸進(jìn)和規(guī)范化的康復(fù)鍛煉有助于減輕卒中后抑郁癥狀，并能改善抑郁患者日常生活。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)增加力量訓(xùn)練較對(duì)照組更能有效改善患者抑郁狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIHSS評(píng)分在卒中后抑郁組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示力量訓(xùn)練改善抑郁癥狀與NIHSS評(píng)分的下降差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待今后的大樣本量研究證實(shí)。

鍛煉可以降低普通人抑郁發(fā)生，且可降低帕金森患者的抑郁發(fā)生[7-8]。Tabak等[9]更深入的研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致上述改變的機(jī)制可能與鍛煉增加細(xì)胞灌注，釋放生長(zhǎng)因子或血管生成因子有關(guān)。Petzinger等[10]研究也發(fā)現(xiàn)鍛煉具有潛在的神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)功能，從而提高全腦健康、情緒和認(rèn)知。

綜上所述，對(duì)于腦卒中患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予上肢力量訓(xùn)練能改善上肢功能及手指靈活性，從而有效提高患者生活質(zhì)量，且能有效緩解卒中后抑郁。

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