王慶廣， 杜春艷， 韓伯軍， 洪珊珊， 劉定華

江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江陰 214400

帕金森病是一種主要發(fā)生于中老年群體的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病年齡多大于60歲，臨床以動作緩慢、手腳或身體其他部位靜止性震顫、肌張力增高等運動功能障礙為主要表現(xiàn)，可伴有認知障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。目前對于帕金森病的病因尚不清楚，而對于帕金森病合并認知障礙的發(fā)生機制也尚在研究中。隨著臨床研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)帕金森病患者的血尿酸水平明顯低于正常人，因此有學者認為血尿酸可能參與帕金森病伴認知障礙的發(fā)生機制[2]。本研究以我院帕金森病伴認知障礙患者為研究對象，對其血尿酸水平變化及相關(guān)因素進行分析，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2016年12月收治的60例帕金森病患者作為帕金森病組?；颊呷朐汉缶?jīng)相關(guān)檢查，結(jié)合患者的臨床資料、病史、體征等確診為帕金森病。排除合并有癡呆，精神疾病史，嚴重的心、肝、腎功能障礙，惡性腫瘤及內(nèi)分泌代謝性疾病者，排除經(jīng)影像學檢查證實腦血管病、外傷、進行性上行性麻痹、多系統(tǒng)萎縮以及皮質(zhì)基底節(jié)病變等所致的帕金森綜合征者。另選擇同期來我院體檢的健康人60例，作為健康組。帕金森病組中，男性35例，女性25例；年齡58～85歲，平均年齡(72.0±5.0)歲。健康組中，男性34例，女性26例，年齡56～84歲，平均(71.5±5.5)歲。兩組性別、年齡、病程、教育水平、情緒、夜間認知水平等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 評估方法 收集帕金森病組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、病史、受教育程度等，并進行Hoehn&Yahr帕金森病嚴重度分級(H-Y)評估、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)以及韋氏記憶、智力量表評估。抽取帕金森病患者和健康人的清晨空腹靜脈血5 mL，使用邁瑞B(yǎng)S-800全自動生化分析儀，通過酶比色測定兩組的血尿酸水平；另留取兩組的清晨空腹尿，采用免疫比濁法檢測兩組的微量白蛋白水平。

1.3 評價指標 根據(jù)患者的運動功能障礙程度進行H-Y評估[3]：1級為僅有單側(cè)肢體癥狀；1.5級為單側(cè)肢體合并有軀干癥狀；2級為雙側(cè)肢體癥狀，未發(fā)生平衡障礙；2.5級為輕度的雙側(cè)肢體癥狀，可通過后拉測試恢復(fù)；3級為雙側(cè)肢體有輕度癥狀，姿勢不穩(wěn)，功能受限，無法從后拉測試恢復(fù)，可自理；4級為重度殘疾，在無幫助情況下可站立和行走；5級為嚴重癥狀，無法自理，需臥床或坐輪椅。其中，H-Y不超過3級為帕金森病早期(不包括3級)，3～5級為帕金森病中晚期。

在韋氏記憶、智力量表評估中，至少1項認知功能低于年齡和文化匹配對照的1.5個標準差以上，為帕金森病認知障礙診斷的客觀證據(jù)。MoCA從視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算、定向力、執(zhí)行功能、記憶、語言、集中與注意方面進行評價，測驗成績與文化水平密切相關(guān)，分值為0～30分，其中高中以下文化水平者測試結(jié)果≥26分為正常、15～25為認知障礙[4]。本次評估結(jié)果由我院2名5年以上臨床工作經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同完成。

2 結(jié) 果

2.1 帕金森病組與健康組血尿酸和微量白蛋白含量比較 帕金森病組血尿酸水平低于健康組[(258.0±55.6)μmol/Lvs(328.6±50.8) μmol/L]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；帕金森病組與健康組尿微量白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義[(16.6±6.0) μmol/Lvs(15.6±7.8) μmol/L]。

2.2 帕金森病組中不同分期血尿酸和微量白蛋白含量比較 帕金森病早期與帕金森病中晚期的微量白蛋白水平[(265.5±53.0)μmol/Lvs(255.3±56.5) μmol/L]和血尿酸[(16.5±6.0) μmol/Lvs(16.4±5.8) μmol/L]差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 帕金森病組認知障礙者血尿酸及微量白蛋白含量比較 結(jié)果(表1)表明：帕金森病合并與未合并認知障礙者的血尿酸水平均低于健康組，帕金森病合并認知障礙者的血尿酸水平低于未合并認知障礙者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者微量白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義。

表1 帕金森病有無認知障礙者血尿酸和微量白蛋白含量比較 zB/(μmol·L-1)

*P<0.05與健康組相比；△P<0.05與帕金森病未合并認知障礙組相比

2.4 帕金森病患者認識功能障礙影響因素分析 以MoCA評分為因變量，以年齡、性別、受教育年限、病程、H-Y分級和血尿酸水平等因素為自變量，進行回歸分析。結(jié)果(表2)顯示：患者受教育年限、病程、H-Y分級、血尿酸水平與患者的MoCA評分明顯相關(guān)(P<0.05)；年齡、性別與MoCA評分無明顯相關(guān)性。

表2 帕金森病患者認識功能障礙影響因素的逐步多重線性回歸分析

3 討 論

帕金森病的具體發(fā)病因素目前尚不清楚，以往臨床研究多認為與年齡、遺傳易感因素、氧化應(yīng)激及環(huán)境因素等有關(guān)[5]。研究[6]已證實，帕金森病的病理改變?yōu)橹心X黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性與壞死，紋狀體DNA含量大量減少，殘存的黑質(zhì)神經(jīng)元細胞出現(xiàn)嗜酸性包涵體(路易小體)；除多巴胺能系統(tǒng)外，帕金森病患者膽堿能神經(jīng)元、去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元等非多巴胺神經(jīng)元均發(fā)生改變。該病的發(fā)病較隱匿，病情進展較緩慢，以活動笨拙以及單側(cè)肢體震顫為首發(fā)癥狀，進而累及對側(cè)肢體，逐漸出現(xiàn)運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直等運動癥狀。近年來，隨著帕金森病發(fā)病率逐漸增高，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)抑郁、睡眠障礙、便秘、認知障礙成為帕金森病患者的主訴癥狀之一，對患者生活質(zhì)量的影響甚至超過運動癥狀，其中，認知障礙是帕金森病患者最常見的伴發(fā)癥狀[7]。

對于帕金森病伴發(fā)認知障礙的發(fā)病機制目前尚不清楚，各種學說爭論不一，其中認可度最高的為氧化應(yīng)激學說[8]。該學說認為機體內(nèi)正常細胞在生長與凋亡過程中會不斷產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致脂肪過氧化，造成蛋白質(zhì)和DNA過氧化損傷。機體在正常情況下可通過過氧化防御系統(tǒng)清除大量的自由基，避免腦組織發(fā)生過氧化損傷；而當機體氧化與過氧化系統(tǒng)失衡時，無法有效地清除自由基，逐漸造成多巴胺及非多巴胺神經(jīng)元變性與死亡，從而導(dǎo)致帕金森病伴認知障礙。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤類化合物和核糖核苷酸氧化分解的最終產(chǎn)物，經(jīng)腎臟、腸道和膽道排出體外。尿酸能夠通過與鐵離子螯合，清除體內(nèi)的自由基，抑制體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平，從起到保護神經(jīng)元的作用[9]。研究[10-11]證實，帕金森病伴認知障礙患者的尿酸水平明顯低于健康人，說明帕金森病患者體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受損，導(dǎo)致尿酸因消耗增加而減少。本研究中，帕金森病組尿酸水平明顯低于健康組，與上述研究一致。本研究中，帕金森病早期與中晚期患者的尿酸水平差異無統(tǒng)計學意義，而伴認知障礙者尿酸水平明顯低于不伴有認知障礙者，且均低于健康組，提示血尿酸與帕金森病情的嚴重程度無關(guān)，而與患者的認知障礙有關(guān)。這可能與尿酸水平低，抗自由基作用減弱，加重了神經(jīng)元的損傷程度有關(guān)[12]。經(jīng)逐步多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的受教育年限、病程、H-Y分級、血尿酸水平是導(dǎo)致患者認知障礙的危險因素，其中受教育年限、血尿酸水平與患者的MoCA評分正相關(guān)，病程、H-Y分級與患者的MoCA評分負相關(guān)，進一步提示尿酸水平降低是導(dǎo)致帕金森病患者發(fā)生認知障礙的重要因素。

本研究中，帕金森病患者尿液中的微量白蛋白水平與健康組差異無統(tǒng)計學意義，且帕金森病不同分期患者間的微量白蛋白水平差異也無統(tǒng)計學意義，說明微量白蛋白與帕金森病的發(fā)生無明顯相關(guān)性。研究[13-15]顯示，帕金森病患者中，血尿酸水平偏高時可伴有微量白蛋白升高。而微量白蛋白是經(jīng)人體腎臟排泄的少量白蛋白，腎功能受損情況下排泄可增加，可作為尿酸水平改變早期影響腎功能的指標。因此，監(jiān)測微量白蛋白有助于對帕金森病伴輕度認知障礙患者血尿酸水平的調(diào)整，從而延緩患者的病情，改善預(yù)后。

綜上所述，血尿酸可能參與帕金森病的發(fā)生，且與帕金森病患者發(fā)生認知障礙有一定關(guān)系，通過對低血尿酸水平的帕金森病患者及時采取干預(yù)措施，可延緩患者的認知障礙，改善患者的生活質(zhì)量。

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