孫瀟泱， 成殷勤， 李洪彬， 夏明鋒， 常薪霞， 卞 華， 顏紅梅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032 2. 南通市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南通 226000

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，超重和肥胖患病率不斷升高。肥胖可誘發(fā)2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸障礙等疾病的發(fā)生和發(fā)展，還可以增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。肥胖及超重及有任意一項(xiàng)并發(fā)癥的患者必須減重[2]。綜合性生活方式干預(yù)是減重治療的基石[3-4]。然而，許多患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持改變生活方式，體質(zhì)量極易反彈。因此，極低熱量飲食作為一種快速減重的方式，具有重要意義?！皹O低熱量飲食”要求每日攝入能量為200～800 kcal，低于日常消耗的熱量[5]。除了促進(jìn)機(jī)體脂肪分解[6]，極低熱量飲食還能通過(guò)增加糖異生、提高蛋白質(zhì)熱效應(yīng)[7]、降低呼吸商(respiratory quotient, RQ)[8]、增加全身胰島素敏感性及提高胰島素清除率[9]來(lái)達(dá)到減重效果。

由于極低熱量飲食能使機(jī)體處于負(fù)能量平衡狀態(tài)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于單純肥胖患者進(jìn)行極低熱量飲食干預(yù)的療效及耐受性的研究較少[10]。此外，極低熱量飲食不易堅(jiān)持，探索一種短期極低熱量飲食與普通低熱量飲食交替進(jìn)行的方案顯得尤為重要[11]。因此，本研究通過(guò)觀察患者對(duì)極低熱量飲食1周左右的耐受性及依從性，并隨訪患者出院半年內(nèi)飲食控制和體質(zhì)量情況，為進(jìn)一步制定合適的飲食方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的30例超重或肥胖患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，中心型肥胖。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——成人體重判定》(標(biāo)準(zhǔn)號(hào)WS/T 428-2013)，將24 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)< 28 kg/m2判定為超重，BMI≥28 kg/m2判定為肥胖；將男性腰圍≥90 cm和女性腰圍≥85 cm判定為中心型肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮質(zhì)醇增多癥、下丘腦性、甲狀腺功能減退、藥物性肥胖等；(2)妊娠及哺乳者；(3)合并肝腎功能不全、腫瘤等嚴(yán)重疾病。

1.2 極低熱量飲食 以體質(zhì)量改變作為判斷極低熱量飲食療效的標(biāo)準(zhǔn)。每例患者入院時(shí)測(cè)量體質(zhì)量，住院期間給予每日總熱量為800 kcal(1 kcal=4.186 8 kJ)的飲食。飲食統(tǒng)一由營(yíng)養(yǎng)科制備，每日包括26 g脂肪、32 g蛋白質(zhì)、109 g碳水化合物，按三餐1∶2∶2分配。由床位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教。觀察患者有無(wú)頭暈、乏力、身體發(fā)冷、食欲不振、脫發(fā)、心悸、手抖等表現(xiàn)。出院時(shí)再次測(cè)量患者體質(zhì)量，與入院體質(zhì)量對(duì)比?；颊叱鲈汉?周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，分別采用電話調(diào)查方式對(duì)其飲食控制和體質(zhì)量情況進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布情況。分析每例患者住院前后的體質(zhì)量采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不同性別、不同BMI患者體質(zhì)量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析。體質(zhì)量改變的影響因素采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 30例患者中，男性12例，女性18例；年齡(19～77)歲，平均年齡(37±17)歲。30例患者BMI 24.20～47.60 kg/m2，平均BMI為(35.07±6.16) kg/m2；腰圍85～133 cm，平均(106.30±13.90) cm。其中，4例為超重，26例為肥胖。結(jié)果(表1)顯示：男性患者入院體質(zhì)量明顯高于女性(P<0.05)，其他相關(guān)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究對(duì)象的基本臨床特征

2.2 患者體質(zhì)量變化情況 患者接受極低熱量飲食干預(yù)的時(shí)間為(4～15) d，平均 (8±3) d。患者平均體質(zhì)量由(95.93±23.28) kg下降至 (92.86±22.78) kg，下降(3.25±1.79)%，飲食干預(yù)前后體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖1A，P<0.001) 。男性和女性患者體質(zhì)量降幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (3.59%vs3.01%) 。BMI<30 kg/m2、30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2、35 kg/m2≤BMI<40 kg/m2、BMI≥40 kg/m2患者體質(zhì)量降幅分別為(3.43±2.40)%、(3.60±1.81)%、(3.22±1.63)%、(2.69±1.49)%。4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1B、1C)。

2.3 體質(zhì)量變化的影響因素 單樣本K-S檢驗(yàn)表明：減重幅度、住院天數(shù)、年齡、腰臀比、體質(zhì)量均滿足正態(tài)分布。Pearson相關(guān)性分析顯示：患者減重幅度與其住院天數(shù)正相關(guān)(r=0.504,P<0.05)，與其年齡(r=-0.067)、BMI(r=-0.201)、腰臀比(r=-0.055)及入院體質(zhì)量(r=-0.123)均無(wú)明顯相關(guān)。

2.4 患者極低熱量飲食耐受性 30例患者中，1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈、乏力，程度尚可忍受，無(wú)其他不良反應(yīng)。結(jié)果提示患者對(duì)短期極低熱量飲食耐受性良好。

2.5 患者極低熱量飲食依從性 住院期間患者均可配合極低熱量飲食治療。出院后患者飲食控制和體質(zhì)量情況的隨訪結(jié)果見(jiàn)表2。所有患者均未嚴(yán)格按照800 kcal的食譜就餐，但仍有一定比例的患者進(jìn)行了飲食控制(表2)。

圖1 患者體質(zhì)量變化情況

表2 出院后患者飲食控制和體質(zhì)量變化的隨訪結(jié)果

*體質(zhì)量與出院時(shí)的水平相比

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，8 d左右的極低熱量飲食干預(yù)可有效降低肥胖患者體質(zhì)量，且未引起明顯不良反應(yīng)，干預(yù)期間減重幅度與干預(yù)天數(shù)正相關(guān)；而隨訪結(jié)果顯示，患者在出院后對(duì)飲食控制的長(zhǎng)期依從性較差，未能有效控制體質(zhì)量。

已有研究證實(shí)，8周[12-13]或12周[14-15]的極低熱量飲食能顯著改善肥胖患者的體質(zhì)量和各項(xiàng)代謝指標(biāo)。本研究則對(duì)住院的超重或肥胖患者進(jìn)行1周左右的極低熱量飲食干預(yù)。本研究中患者平均減重幅度較低，可能與本研究中部分患者接受干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。這說(shuō)明延長(zhǎng)極低熱量飲食干預(yù)時(shí)間，可提高其治療效果。本研究未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量下降幅度與患者性別、年齡、BMI等參數(shù)的相關(guān)性，可能與觀察時(shí)間短及研究樣本量較小有關(guān)?；颊咦≡浩陂g均可堅(jiān)持飲食干預(yù)，可能與住院期間對(duì)醫(yī)囑依從性好、統(tǒng)一發(fā)放飲食及干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。極低熱量飲食的不良反應(yīng)包括饑餓感明顯、頭暈、乏力、畏寒、心慌等，大多與負(fù)能量平衡狀態(tài)相關(guān)[9]。本研究30例患者中僅1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈乏力癥狀，無(wú)其他不良反應(yīng)，提示患者的短期耐受性良好。

研究[3]顯示，體質(zhì)量減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，減重幅度更大則可進(jìn)一步減少心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中雖然極低熱量飲食在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)了減重效果，但患者出院后對(duì)飲食控制依從性較差，甚至出現(xiàn)體質(zhì)量反彈。這可能是由于較為極端的飲食不僅導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量減少，還會(huì)導(dǎo)致非脂肪體質(zhì)量的減少，伴隨靜息代謝率的降低。一旦飲食稍有控制不佳，體質(zhì)量即反跳，伴有體脂率的增加。出院1周內(nèi)，大部分患者(60%)可自行堅(jiān)持飲食控制，其中89%的患者可維持體質(zhì)量不反彈。這提示患者住院期間對(duì)其進(jìn)行飲食宣教有一定效果。出院后部分患者(33.3%)可自行堅(jiān)持飲食控制1個(gè)月，其中70%的患者可維持體質(zhì)量不反彈。而當(dāng)隨訪至3個(gè)月時(shí)，可自行堅(jiān)持飲食控制的患者僅占13%。這提示每隔2～4周進(jìn)行為期1～2周的極低熱量飲食干預(yù)，在間歇期允許患者自行安排普通低熱量飲食，可能有助于保證飲食干預(yù)治療的延續(xù)性，減少體質(zhì)量反彈。

出院后即停止極低熱量飲食的原因主要有：(1)對(duì)肥胖癥治療的重視程度不足，對(duì)飲食控制抵觸；(2)工作應(yīng)酬需要，無(wú)法控制飲食。出院堅(jiān)持極低熱量飲食少于7 d的原因主要有：(1)未通過(guò)極低熱量飲食在短期內(nèi)減少體質(zhì)量，治療信心不足；(2)自律性不足，出院后難以控制飲食。還有部分患者體質(zhì)量情況不明，原因主要為未規(guī)律門(mén)診隨訪，對(duì)肥胖癥重視不足。針對(duì)這些原因，可以采取以下措施：(1)加強(qiáng)對(duì)肥胖患者的宣教和關(guān)懷，提高其對(duì)治療的重視度；(2)對(duì)于未在短期內(nèi)減少體質(zhì)量的患者，多給予鼓勵(lì)，使其堅(jiān)持到有明顯療效的階段；(3)對(duì)患者宣教的同時(shí)注重對(duì)其家屬、親友的宣教，幫助患者獲得良好的飲食控制條件，并持續(xù)監(jiān)督；(4)住院期間重視極低熱量飲食科學(xué)配方的教育，提供簡(jiǎn)單易行的方案，方便患者延續(xù)治療；(5)利用網(wǎng)絡(luò)工具加強(qiáng)出院后醫(yī)師與患者的聯(lián)系，建議每2～4周電話隨訪1次，有條件者每個(gè)月到醫(yī)院隨訪；(6)組建肥胖患者互助小組，分享心得，相互監(jiān)督，共同進(jìn)步。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，短期極低熱量飲食可明顯減少住院肥胖患者體質(zhì)量，且患者耐受性良好，但長(zhǎng)期依從性較差。因此，對(duì)于超重或肥胖患者，建議制定1～2周的極低熱量飲食干預(yù)與2～4周患者自行普通飲食控制的間歇性飲食控制模式。本研究亦有觀察時(shí)間短、缺乏后續(xù)干預(yù)、未設(shè)置對(duì)照組、且未評(píng)估患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)等不足。今后可設(shè)置對(duì)照組，完善干預(yù)前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)的評(píng)估，加強(qiáng)宣教、關(guān)懷，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等，進(jìn)一步探討極低熱量飲食對(duì)超重或肥胖患者的療效，驗(yàn)證并改進(jìn)飲食治療方案。

[ 1 ] WILSON P W, D’AGOSTINO R B, SULLIVAN L, et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience[J]. Arch Intern Med, 2002, 162(16): 1867-1872.

[ 2 ] 阮 菁, 李乃適. 肥胖是一種慢性病--從近年來(lái)各國(guó)指南解讀肥胖的診治[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2015,43(10): 1-4.

[ 3 ] JENSEN M D, RYAN D H, APOVIAN C M, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(25 Pt B): 2985-3023.

[ 4 ] YUMUK V, FRüHBECK G, OPPERT J M, et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults[J]. Obes facts, 2014, 7(2): 96-101.

[ 5 ] 吳國(guó)豪. 臨床營(yíng)養(yǎng)治療理論與實(shí)踐[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2015: 601-603.

[ 6 ] MERRA G, GRATTERI S, DE LORENZO A, et al. Effects of very-low-calorie diet on body composition, metabolic state, and genes expression: a randomized double-blind placebo-controlled trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(2): 329-345.

[ 7 ] FEINMAN R D, FINE E J. Nonequilibrium thermodynamics and energy efficiency in weight loss diets[J]. Theor Biol Med Model,2007,4:27.

[ 8 ] PAOLI A, CENCI L, FANCELLI M, et al. Ketogenic diet and phytoextracts comparison of the efficacy of mediterranean, zone and tisanoreica diet on some health risk factors[J].Agro Food Industry Hi-Tech, 2010, 21(4): 24-29.

[ 9 ] SARIS W H. Very-low-calorie diets and sustained weight loss[J]. Obes Res, 2001, 9 Suppl 4: 295S-301S.

[10] 陳國(guó)芳, 劉 超. 限食療法與體重控制[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2014, 30(2): 160-162.

[11] ROSSNER S. Intermittentvscontinuous VLCD therapy in obesity treatment[J]. Int J Obes Relat Metab Disord, 1998, 22(2): 190-192.

[12] SVENDSEN P F, JENSEN F K, HOLST J J, et al. The effect of a very low calorie diet on insulin sensitivity, beta cell function, insulin clearance, incretin hormone secretion, androgen levels and body composition in obese young women[J]. Scand J Clin Lab Invest, 2012, 72(5): 410-419.

[13] STEVEN S, HOLLINGSWORTH K G, AL-MRABEH A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: pathophysiological changes in responders and nonresponders[J].Diabetes Care,2016,39(5):808-815.

[14] NIKOKAVOURA E A, JOHNSTON K L, BROOM J, et al. Weight loss for women with and without polycystic ovary syndrome following a very low-calorie diet in a community-based setting with trained facilitators for 12 weeks[J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2015,8: 495-503.

[15] HAYWOOD C J, PRENDERGAST L A, PURCELL K, et al. Very low calorie diets for weight loss in obese older adults—a randomized trial[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2017, 73(1): 59-65.