孫瀟泱， 成殷勤， 李洪彬， 夏明鋒， 常薪霞， 卞 華， 顏紅梅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032 2. 南通市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南通 226000

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，超重和肥胖患病率不斷升高。肥胖可誘發(fā)2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸障礙等疾病的發(fā)生和發(fā)展，還可以增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。肥胖及超重及有任意一項(xiàng)并發(fā)癥的患者必須減重[2]。綜合性生活方式干預(yù)是減重治療的基石[3-4]。然而，許多患者無法長期堅(jiān)持改變生活方式，體質(zhì)量極易反彈。因此，極低熱量飲食作為一種快速減重的方式，具有重要意義?！皹O低熱量飲食”要求每日攝入能量為200～800 kcal，低于日常消耗的熱量[5]。除了促進(jìn)機(jī)體脂肪分解[6]，極低熱量飲食還能通過增加糖異生、提高蛋白質(zhì)熱效應(yīng)[7]、降低呼吸商(respiratory quotient, RQ)[8]、增加全身胰島素敏感性及提高胰島素清除率[9]來達(dá)到減重效果。

由于極低熱量飲食能使機(jī)體處于負(fù)能量平衡狀態(tài)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前國內(nèi)對于單純肥胖患者進(jìn)行極低熱量飲食干預(yù)的療效及耐受性的研究較少[10]。此外，極低熱量飲食不易堅(jiān)持，探索一種短期極低熱量飲食與普通低熱量飲食交替進(jìn)行的方案顯得尤為重要[11]。因此，本研究通過觀察患者對極低熱量飲食1周左右的耐受性及依從性，并隨訪患者出院半年內(nèi)飲食控制和體質(zhì)量情況，為進(jìn)一步制定合適的飲食方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的30例超重或肥胖患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，中心型肥胖。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——成人體重判定》(標(biāo)準(zhǔn)號WS/T 428-2013)，將24 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)< 28 kg/m2判定為超重，BMI≥28 kg/m2判定為肥胖；將男性腰圍≥90 cm和女性腰圍≥85 cm判定為中心型肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮質(zhì)醇增多癥、下丘腦性、甲狀腺功能減退、藥物性肥胖等；(2)妊娠及哺乳者；(3)合并肝腎功能不全、腫瘤等嚴(yán)重疾病。

1.2 極低熱量飲食 以體質(zhì)量改變作為判斷極低熱量飲食療效的標(biāo)準(zhǔn)。每例患者入院時(shí)測量體質(zhì)量，住院期間給予每日總熱量為800 kcal(1 kcal=4.186 8 kJ)的飲食。飲食統(tǒng)一由營養(yǎng)科制備，每日包括26 g脂肪、32 g蛋白質(zhì)、109 g碳水化合物，按三餐1∶2∶2分配。由床位護(hù)士對患者進(jìn)行飲食宣教。觀察患者有無頭暈、乏力、身體發(fā)冷、食欲不振、脫發(fā)、心悸、手抖等表現(xiàn)。出院時(shí)再次測量患者體質(zhì)量，與入院體質(zhì)量對比。患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，分別采用電話調(diào)查方式對其飲食控制和體質(zhì)量情況進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布情況。分析每例患者住院前后的體質(zhì)量采用配對t檢驗(yàn)；不同性別、不同BMI患者體質(zhì)量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析。體質(zhì)量改變的影響因素采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 30例患者中，男性12例，女性18例；年齡(19～77)歲，平均年齡(37±17)歲。30例患者BMI 24.20～47.60 kg/m2，平均BMI為(35.07±6.16) kg/m2；腰圍85～133 cm，平均(106.30±13.90) cm。其中，4例為超重，26例為肥胖。結(jié)果(表1)顯示：男性患者入院體質(zhì)量明顯高于女性(P<0.05)，其他相關(guān)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究對象的基本臨床特征

2.2 患者體質(zhì)量變化情況 患者接受極低熱量飲食干預(yù)的時(shí)間為(4～15) d，平均 (8±3) d?；颊咂骄w質(zhì)量由(95.93±23.28) kg下降至 (92.86±22.78) kg，下降(3.25±1.79)%，飲食干預(yù)前后體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖1A，P<0.001) 。男性和女性患者體質(zhì)量降幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (3.59%vs3.01%) 。BMI<30 kg/m2、30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2、35 kg/m2≤BMI<40 kg/m2、BMI≥40 kg/m2患者體質(zhì)量降幅分別為(3.43±2.40)%、(3.60±1.81)%、(3.22±1.63)%、(2.69±1.49)%。4組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1B、1C)。

2.3 體質(zhì)量變化的影響因素 單樣本K-S檢驗(yàn)表明：減重幅度、住院天數(shù)、年齡、腰臀比、體質(zhì)量均滿足正態(tài)分布。Pearson相關(guān)性分析顯示：患者減重幅度與其住院天數(shù)正相關(guān)(r=0.504,P<0.05)，與其年齡(r=-0.067)、BMI(r=-0.201)、腰臀比(r=-0.055)及入院體質(zhì)量(r=-0.123)均無明顯相關(guān)。

2.4 患者極低熱量飲食耐受性 30例患者中，1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈、乏力，程度尚可忍受，無其他不良反應(yīng)。結(jié)果提示患者對短期極低熱量飲食耐受性良好。

2.5 患者極低熱量飲食依從性 住院期間患者均可配合極低熱量飲食治療。出院后患者飲食控制和體質(zhì)量情況的隨訪結(jié)果見表2。所有患者均未嚴(yán)格按照800 kcal的食譜就餐，但仍有一定比例的患者進(jìn)行了飲食控制(表2)。

圖1 患者體質(zhì)量變化情況

表2 出院后患者飲食控制和體質(zhì)量變化的隨訪結(jié)果

*體質(zhì)量與出院時(shí)的水平相比

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，8 d左右的極低熱量飲食干預(yù)可有效降低肥胖患者體質(zhì)量，且未引起明顯不良反應(yīng)，干預(yù)期間減重幅度與干預(yù)天數(shù)正相關(guān)；而隨訪結(jié)果顯示，患者在出院后對飲食控制的長期依從性較差，未能有效控制體質(zhì)量。

已有研究證實(shí)，8周[12-13]或12周[14-15]的極低熱量飲食能顯著改善肥胖患者的體質(zhì)量和各項(xiàng)代謝指標(biāo)。本研究則對住院的超重或肥胖患者進(jìn)行1周左右的極低熱量飲食干預(yù)。本研究中患者平均減重幅度較低，可能與本研究中部分患者接受干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。這說明延長極低熱量飲食干預(yù)時(shí)間，可提高其治療效果。本研究未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量下降幅度與患者性別、年齡、BMI等參數(shù)的相關(guān)性，可能與觀察時(shí)間短及研究樣本量較小有關(guān)?；颊咦≡浩陂g均可堅(jiān)持飲食干預(yù)，可能與住院期間對醫(yī)囑依從性好、統(tǒng)一發(fā)放飲食及干預(yù)時(shí)間相對較短有關(guān)。極低熱量飲食的不良反應(yīng)包括饑餓感明顯、頭暈、乏力、畏寒、心慌等，大多與負(fù)能量平衡狀態(tài)相關(guān)[9]。本研究30例患者中僅1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈乏力癥狀，無其他不良反應(yīng)，提示患者的短期耐受性良好。

研究[3]顯示，體質(zhì)量減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，減重幅度更大則可進(jìn)一步減少心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中雖然極低熱量飲食在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)了減重效果，但患者出院后對飲食控制依從性較差，甚至出現(xiàn)體質(zhì)量反彈。這可能是由于較為極端的飲食不僅導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量減少，還會導(dǎo)致非脂肪體質(zhì)量的減少，伴隨靜息代謝率的降低。一旦飲食稍有控制不佳，體質(zhì)量即反跳，伴有體脂率的增加。出院1周內(nèi)，大部分患者(60%)可自行堅(jiān)持飲食控制，其中89%的患者可維持體質(zhì)量不反彈。這提示患者住院期間對其進(jìn)行飲食宣教有一定效果。出院后部分患者(33.3%)可自行堅(jiān)持飲食控制1個(gè)月，其中70%的患者可維持體質(zhì)量不反彈。而當(dāng)隨訪至3個(gè)月時(shí)，可自行堅(jiān)持飲食控制的患者僅占13%。這提示每隔2～4周進(jìn)行為期1～2周的極低熱量飲食干預(yù)，在間歇期允許患者自行安排普通低熱量飲食，可能有助于保證飲食干預(yù)治療的延續(xù)性，減少體質(zhì)量反彈。

出院后即停止極低熱量飲食的原因主要有：(1)對肥胖癥治療的重視程度不足，對飲食控制抵觸；(2)工作應(yīng)酬需要，無法控制飲食。出院堅(jiān)持極低熱量飲食少于7 d的原因主要有：(1)未通過極低熱量飲食在短期內(nèi)減少體質(zhì)量，治療信心不足；(2)自律性不足，出院后難以控制飲食。還有部分患者體質(zhì)量情況不明，原因主要為未規(guī)律門診隨訪，對肥胖癥重視不足。針對這些原因，可以采取以下措施：(1)加強(qiáng)對肥胖患者的宣教和關(guān)懷，提高其對治療的重視度；(2)對于未在短期內(nèi)減少體質(zhì)量的患者，多給予鼓勵，使其堅(jiān)持到有明顯療效的階段；(3)對患者宣教的同時(shí)注重對其家屬、親友的宣教，幫助患者獲得良好的飲食控制條件，并持續(xù)監(jiān)督；(4)住院期間重視極低熱量飲食科學(xué)配方的教育，提供簡單易行的方案，方便患者延續(xù)治療；(5)利用網(wǎng)絡(luò)工具加強(qiáng)出院后醫(yī)師與患者的聯(lián)系，建議每2～4周電話隨訪1次，有條件者每個(gè)月到醫(yī)院隨訪；(6)組建肥胖患者互助小組，分享心得，相互監(jiān)督，共同進(jìn)步。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，短期極低熱量飲食可明顯減少住院肥胖患者體質(zhì)量，且患者耐受性良好，但長期依從性較差。因此，對于超重或肥胖患者，建議制定1～2周的極低熱量飲食干預(yù)與2～4周患者自行普通飲食控制的間歇性飲食控制模式。本研究亦有觀察時(shí)間短、缺乏后續(xù)干預(yù)、未設(shè)置對照組、且未評估患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)等不足。今后可設(shè)置對照組，完善干預(yù)前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)的評估，加強(qiáng)宣教、關(guān)懷，延長隨訪時(shí)間等，進(jìn)一步探討極低熱量飲食對超重或肥胖患者的療效，驗(yàn)證并改進(jìn)飲食治療方案。

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