席 慶 馮 琳 劉華蔚 魏 博 陳 鵬 張 明 胡 敏

當(dāng)口腔頜面腫瘤發(fā)生在口腔深部時如：扁桃體、軟腭、舌根、咽壁及會厭周圍等部位時，因腫瘤位置深、侵襲性強(qiáng)和早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后常不佳，治療十分棘手。2006年，首次報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人TORS治療舌根鱗癌。我院口腔科于2017年12月利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對1例軟腭腫瘤患者行完成TORS。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 患者，女性，57歲，主因軟腭腫物3月余入院。專科查體：左軟腭近懸雍垂至舌腭弓有一1.0×0.8×0.5cm大小腫物，表面呈菜花樣生長，并向鼻腔側(cè)延伸，界限清楚質(zhì)地中等。初步診斷：左側(cè)軟腭腫物。

由于患者咽反射極其嚴(yán)重，無法耐受局麻手術(shù)，堅(jiān)決要求全麻手術(shù)。經(jīng)與患者及家屬商議并簽署知情同意書，采取全麻下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的手術(shù)切除治療?；颊咝g(shù)前全身狀況可，未見手術(shù)禁忌癥。

1.2 材料設(shè)備 我們采用的是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人S系統(tǒng)。由三部分組成，包括外科醫(yī)生控制臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。包括達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的3D鏡頭、8mm單極電切和電凝雙用電鏟，8mm馬里蘭無創(chuàng)手術(shù)鉗及針持。

1.2.1 麻醉 同常規(guī)全麻手術(shù)，氣管插管注意選用內(nèi)徑6mm的加強(qiáng)管。由于手術(shù)術(shù)區(qū)較為狹小，應(yīng)盡可能選用經(jīng)鼻插管，同時還應(yīng)注意選擇病變對側(cè)的即右側(cè)鼻腔插管。

1.2.2 體位 由于機(jī)器人內(nèi)鏡的特殊要求，患者取仰臥位，肩盡量墊高，使得目標(biāo)位置方便暴露，并與鏡頭及操作臂處于自然不相互干擾的狀態(tài)。本例患者與普通手術(shù)相比，采用了兩個肩墊，才達(dá)到要求。

1.2.3 開口器的使用 我們這次采用了在直視下用普通腭裂方形開口器暴露術(shù)腔，注意舌的位置，可選擇加長加寬的壓舌板防止舌體偏移而妨礙術(shù)野暴露。

1.2.4 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作 我們采用的是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人S系統(tǒng)。將機(jī)械臂塔置于手術(shù)臺右側(cè)，與患者縱軸成30°，從患者右足側(cè)推入，并將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的3D鏡頭插入觀察孔，1號臂插入主操作孔，置入直徑8mm單極電切和電凝雙用電鏟，2號臂插入于副操作孔，置入8mm馬里蘭無創(chuàng)手術(shù)鉗。縫合時，將電鏟更換為針持。

一般將電凝鏟置于右側(cè)，通過遠(yuǎn)程操縱臺控制兩條機(jī)器臂和內(nèi)窺鏡。助手坐于患者頭側(cè)，通過觀察顯示器進(jìn)行吸引、暴露、遞送等輔助性操作。手術(shù)過程中，電切或電凝會不斷產(chǎn)生煙霧，容易遮蔽視野，助手要及時清除煙霧和出血保持術(shù)野清晰。

1.2.5 手術(shù)過程 以馬里蘭手術(shù)鉗輕提腫物表面，在腫瘤邊緣外5mm以電切方式逐漸切除腫瘤，深達(dá)肌層。遇到出血以電凝止血，助手清除煙霧和出血。術(shù)中隨手術(shù)進(jìn)行，需調(diào)整開口器位置，以便隨時將腫物清楚顯露。切除后，更換針持，以可吸收線縫合傷口。

2.結(jié)果

手術(shù)順利，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為乳頭狀瘤。該病例術(shù)中未因體位問題造成患者身體不適；出血量2ml；術(shù)中未因器械相互碰撞及空間狹小影響手術(shù)；由于開口器將舌體向右側(cè)牽拉，使得左手馬里蘭手術(shù)鉗為避免與開口器和牙齒相碰，多次調(diào)整開口器位置。

記錄兩個階段的時間：①術(shù)野暴露時間：用時30min。調(diào)整開口器3次；②完成手術(shù)時間：20min。③術(shù)后恢復(fù)時間：患者住院時間為4d，術(shù)后第二天即可經(jīng)口進(jìn)食。

3.討論

達(dá)芬奇機(jī)器人是一種高級機(jī)器人平臺，其設(shè)計(jì)的理念是通過使用微創(chuàng)的方法實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人由三部分組成，包括外科醫(yī)生控制臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)(圖1)。作者于2017年11月5-9日在香港中文大學(xué)賽馬會微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)中心通過了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)課程，是國內(nèi)僅有的幾位獲得經(jīng)口腔實(shí)施機(jī)器人手術(shù)授權(quán)的外科醫(yī)生之一。

達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭的精度高，3D成像系統(tǒng)使得術(shù)野的組織解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，還可以過濾手部震顫。TORS借助口腔自然通道，無需與其他部位手術(shù)一樣需重新在人體上打孔，同時放大的更精細(xì)的視野，使得手術(shù)可以控制的更加精準(zhǔn)。由于TORS自動化程度高，通常僅需要1名主刀醫(yī)生、1名麻醉醫(yī)師以及1-2名手術(shù)護(hù)士[1-4]。

目前經(jīng)口達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：軟腭、咽旁、舌根、會厭腫瘤切除；扁桃體切除；鼻、側(cè)顱底、鼻咽腫物切除、聲門上型喉癌部分喉切除及成形術(shù)；舌根減容和鼾癥手術(shù)[1]。

結(jié)合此病例，由于患者咽反射極為嚴(yán)重，不能清楚的看到軟腭部位腫瘤的背面，無法達(dá)到直視下擴(kuò)大切除，來我院要求行機(jī)器人外科手術(shù)。機(jī)器人3D內(nèi)鏡提供了一個放大的立體視野，可以清晰地觀察體腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，在顯示器上清楚的看到腫瘤全界，達(dá)到精準(zhǔn)的手術(shù)切除(圖2，圖3)。工作臂有7個自由度，可按術(shù)者的指令在空間狹小、人手無法進(jìn)入或不能操作的區(qū)域中完成分離、切割、結(jié)扎、縫合等雙手外科動作。在術(shù)中，機(jī)械臂上的馬里蘭無創(chuàng)手術(shù)鉗可反折并靈活地進(jìn)行抓持、分離等動作。同時，在狹窄的術(shù)腔里，可完成精細(xì)的縫合動作[5](圖 4)。

圖1 機(jī)器人擺位情況示意

圖2 從顯示器上看到的腫瘤形態(tài)

圖3 腫瘤切除過程

圖4 縫合傷口

TORS在口腔頜面外科的應(yīng)用仍有很大的局限。術(shù)野暴露困難和器械之間相互干擾是TORS最關(guān)鍵的問題[6]。

暴露術(shù)野需注意以下幾個方面：(1)選擇合適的開口器。配合正規(guī)的TORS手術(shù)需要在直視下用FK開口器或 Crowe Davis開口器暴露術(shù)腔，此時尤需注意舌體的位置，可選擇加長加寬的壓舌板防止舌體偏移而妨礙術(shù)野暴露。開口器放置到位后，固定于Wolf氣動臂上的拉爾斯(The LA R S)牽引器上。對于不同的手術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)野的暴露要求，選擇相應(yīng)長度和寬度的壓舌板[5]。手術(shù)過程中開口器靈活使用及調(diào)整。在手術(shù)過程中，通常需要多次調(diào)整開口器的位置，這也是手術(shù)中術(shù)野暴露時間明顯增加的原因；(2)手術(shù)助手的配合。手術(shù)過程中產(chǎn)生的分泌物、局部組織的出血、電凝產(chǎn)生的煙霧以及鄰近組織的遮擋均會干擾主刀醫(yī)師操縱機(jī)械臂。一個優(yōu)秀的助手需要在不干擾機(jī)器人操作的前提下協(xié)助保持術(shù)野的清晰，并引導(dǎo)主刀醫(yī)師完成手術(shù)。因此，在廠家培訓(xùn)過程中，應(yīng)該以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行，不僅主刀要求手術(shù)資格，助手及器械護(hù)士都需要要經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)。(3)此外，TORS手術(shù)需要同時將3個操縱臂放入由口腔、咽組成的狹窄通道中，如何在充分暴露術(shù)野的同時，避免機(jī)械臂和手術(shù)器械在術(shù)腔內(nèi)的相互干擾，是TORS在口腔頜面外科應(yīng)用最主要的問題，我們采用的是直徑8mm單極電切和電凝雙用電鏟，目前有專門針對TORS專用的5mm器械。

手術(shù)主刀醫(yī)師需要進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，獲得手術(shù)資質(zhì)并以熟練掌握TORS外科技術(shù)。TORS還是一個典型的團(tuán)隊(duì)協(xié)作手術(shù)，主刀醫(yī)師、手術(shù)助手、手術(shù)護(hù)士和麻醉醫(yī)生的良好合作是完成手術(shù)的必要條件[7-9]。TORS的開展是一個循序漸進(jìn)的過程，結(jié)合南京軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷了口咽部、舌根部、會厭部、下咽部及聲門上部的逐漸開展的過程[5]。因此我科第1例TORS手術(shù)，通過完成較為簡單的軟腭腫瘤切除術(shù)，積累了主刀操作、助手配合的經(jīng)驗(yàn)，細(xì)化了TORS的手術(shù)流程，為后續(xù)開展相關(guān)手術(shù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

TORS為口腔頜面部腫瘤患者提供了一種有效的外科治療方法，提高了口腔頜面部腫瘤患者的生活質(zhì)量和腫瘤預(yù)后。目前，TORS在口腔頜面部腫瘤的外科治療仍處于起步階段，但是我們相信，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，設(shè)備不斷更新，以及手術(shù)技巧的不斷革新，TORS在口腔頜面部腫瘤外科治療中的應(yīng)用將更加廣泛。參考文獻(xiàn)

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