陳勤超

大面積缺損的后牙經(jīng)過根管治療后易折裂，這歸因于剩余牙體組織的質(zhì)量變化。治療過程中，沖洗劑(如次氯酸鈉、EDTA)會(huì)與牙本質(zhì)的有機(jī)和無(wú)機(jī)成分作用，導(dǎo)致牙體組織強(qiáng)度下降。而且根管治療后，牙本質(zhì)的形成和礦化受到影響，也會(huì)降低剩余牙體組織的抗壓、抗折、抗拉伸性能[1,2]。此外，去腐及備洞過程中牙體組織的大量缺失，釉質(zhì)、牙本質(zhì)的生物力學(xué)性能的變化及可能發(fā)生的齲病、意外損傷等因素也會(huì)影響其抗折強(qiáng)度[3-5]。據(jù)報(bào)道，牙合面洞可以降低20%的牙體強(qiáng)度，而近遠(yuǎn)中牙合面洞降低牙體強(qiáng)度達(dá)63%[5]。因此，為根管治療后的后牙選擇一個(gè)合適的修復(fù)體對(duì)于剩余牙體組織的保存來(lái)說尤為重要[6]。

對(duì)于具有足夠剩余牙體的后牙修復(fù)，采用高嵌體比傳統(tǒng)的樁冠修復(fù)更有優(yōu)勢(shì)。尤其對(duì)于較大面積后牙損傷，剩余牙體組織有足夠高度和厚度的情況下，髓室固位可以為修復(fù)體提供足夠的固位力[7]。還避免了大量磨除牙體硬組織，恢復(fù)牙體的美觀和功能。

間接法制作的高嵌體能夠更好的恢復(fù)牙體組織的外形和功能[8]。目前，在口腔醫(yī)療中越來(lái)越注重美學(xué)修復(fù)[9]，人們逐漸傾向于使用美觀性的材料：金合金、瓷材料、樹脂材料。本實(shí)驗(yàn)通過間接法制作三種不同材料高嵌體，修復(fù)大面積缺損的后牙，并對(duì)比研究其臨床效果，以期為臨床提供參考。

1.材料與方法

1.1 材料 金合金(賀利氏：金86.2%，鉑11.5%，鋅1.5%)，Surefil樹脂(Dentsply公司，美國(guó))，IPSe.max.CAD瓷塊(義獲嘉，列支敦士登)，Variolink N雙重固化樹脂水門汀(義獲嘉，列支敦士登)，CEREC四代CAD/CAM系統(tǒng)(Sirona，軟件版本CEREC3.85，德國(guó))，Programat CS烤瓷爐。

1.2 病歷資料 選擇2014年1月-6月在淄博市中心醫(yī)院口腔科就診患者的下頜第一磨牙較大面積缺損，男性56例，女性44例，年齡55-75歲，共計(jì)患牙100顆。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患牙牙冠缺損≥50%，剩余牙體組織有足夠的厚度(≥2mm)。已經(jīng)完善根管治療，牙周情況良好，根尖無(wú)異常，無(wú)根折，有足夠修復(fù)的咬合間隙，鄰牙牙體完整健康。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙缺損過小或過大，無(wú)法滿足嵌體和剩余牙體最低強(qiáng)度，不適合高嵌體修復(fù)；未經(jīng)完善根管治療及牙周治療。

按就診順序隨機(jī)分成A、B、C三組，A組采用CAD/CAM制作的IPSe.max.CAD瓷嵌體修復(fù)，共32個(gè)；B組采用Surefil樹脂嵌體修復(fù)，共35個(gè)；C組采用金合金嵌體修復(fù)，共33個(gè)。所有患者在修復(fù)體粘接1年、2年、3年后進(jìn)行隨訪。

1.3 處理方法

1.3.1 牙體預(yù)備 在根管治療2周后完成，去除髓腔內(nèi)所有的牙膠尖到根管口下方1.5-2mm，髓室底用玻璃離子墊底封閉根管口和髓室底，其厚度使得高嵌體能夠充分利用髓腔固位。(2)咬合面均勻預(yù)備約1.5-2.0mm,并進(jìn)行類似全冠的功能尖斜面預(yù)備。(3)在盡量保存牙體組織的前提下，去除髓室軸壁倒凹或用玻璃離子填平軸壁倒凹。肩臺(tái)位置視剩余牙體和髓室深度而定，剩余牙體兩壁破壞但軸面厚度充足時(shí)，肩臺(tái)可向齦緣方向延伸，剩余牙體較多時(shí)，可不做肩臺(tái)。(5)去除剩余牙體薄壁弱尖，邊緣線及肩臺(tái)要求光滑連續(xù)，軸線角圓鈍，齦壁至少1mm寬。(6)窩洞壁敞開角6-10度，軸壁與牙體表面的角度在90度左右。

1.3.2 比色 用德國(guó)Vita公司生產(chǎn)的比色板在自然光下進(jìn)行比色。

1.3.3 取模及修復(fù)體制作 牙體預(yù)備完成后，若齦階接近牙齦或位于齦溝內(nèi)，排齦線排齦后用硅橡膠制取印模，超硬石膏灌注模型。采用間接法，由技工室完成復(fù)合樹脂高嵌體制作，失蠟鑄造法制作金合金嵌體。由一名有經(jīng)驗(yàn)的技師采用椅旁CAD/CAM光學(xué)印模采集系統(tǒng)及CAD/CAM切割系統(tǒng)完成CAD/CAM瓷嵌體的制作。

1.3.4 試戴粘接 高嵌體完成后，口內(nèi)試戴，粘接，調(diào)牙合，拋光。瓷嵌體組織面用氫氟酸酸蝕，涂布硅烷偶聯(lián)劑，所有高嵌體均用Variolink N雙重固化樹脂水門汀粘接。

1.4 隨訪觀察 所有患者在修復(fù)體粘接1年、2年、3年后進(jìn)行復(fù)診，參照修改過的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(USPublic Health ServiceCriteria USPHS)制定本研究臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查記錄[10]，見表1。符合標(biāo)準(zhǔn)A的視為成功，計(jì)算3年后不同修復(fù)體各項(xiàng)目的成功率。

表1 項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行對(duì)評(píng)價(jià)以后的結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，p＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

隨訪結(jié)果見表2，不同高嵌體修復(fù)體的鄰接關(guān)系、繼發(fā)齲、牙周反應(yīng)、邊緣染色的成功率均在93%以上，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中牙周反應(yīng)的發(fā)生情況為0。瓷嵌體組有1例出現(xiàn)邊緣染色、1例出現(xiàn)邊緣不密合、1例出現(xiàn)鄰接關(guān)系不良；復(fù)合樹脂嵌體組有2例出現(xiàn)邊緣染色、4例出現(xiàn)邊緣不密合、1例出現(xiàn)繼發(fā)齲。在修復(fù)體的顏色上，金合金自身的金屬色使得其美觀性明顯差于其他兩組。樹脂嵌體受到樹脂材料易老化變色特性的影響，有1例的顏色與鄰牙的匹配程度稍稍降低。第三年觀察時(shí)，在修復(fù)體的完整性上金合金嵌體組成功率為100%，瓷嵌體組達(dá)93.75%，兩組的成功率優(yōu)于復(fù)合樹脂嵌體組成功率91.43%，在對(duì)頜牙牙合面磨損情況上瓷嵌體組的磨損為90.63%，明顯比金合金嵌體組和復(fù)合樹脂嵌體組嚴(yán)重。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，各組間數(shù)據(jù)間差別均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

由于充填體是在口內(nèi)直接完成，受到材料、操作視野、患者張口時(shí)間及打磨拋光工具等因素的限制，而嵌體是在模型上完成，有充足的視野和時(shí)間精細(xì)雕刻，可以高溫高壓成形，可以充分打磨拋光。因此嵌體可以更好的恢復(fù)良好的鄰面外形、邊緣密合度和鄰面接觸關(guān)系，進(jìn)而能夠避免食物嵌塞、繼發(fā)齲和牙周炎的發(fā)生。

目前嵌體按材料分為金屬嵌體、樹脂嵌體和瓷嵌體。其中,金合金嵌體鑄造收縮率小，精密度高，適合性較好，邊緣封閉較好，可降低微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生率[11]。用間接法在模型上制作的樹脂高嵌體能夠在體外情況下達(dá)到充分的聚合，在直視下恢復(fù)正確的鄰接關(guān)系和軸面凸度，特別是對(duì)于鄰面缺損達(dá)牙齦位置時(shí)，能很好的恢復(fù)與牙齦的接觸關(guān)系，與牙面移行，不易產(chǎn)生懸突，因而減少了對(duì)牙齦造成的刺激，另外除組織面外均可高度拋光，有不易附著菌斑、容易清潔等優(yōu)點(diǎn)。CAD/CAM全瓷修復(fù)技術(shù)以光學(xué)印模的方式對(duì)代型進(jìn)行三維掃描后重建，光學(xué)掃描精準(zhǔn)快速，避免了傳統(tǒng)制作工藝不準(zhǔn)確導(dǎo)致的冠修復(fù)體與牙體之間的不匹配；計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)技術(shù)的采用對(duì)于冠修復(fù)體的細(xì)節(jié)把握更加精準(zhǔn)到位，修復(fù)體基本不需要調(diào)磨，邊緣的密合度更加到位，有利于避免配戴后微滲漏及繼發(fā)齲的出現(xiàn)。

表2 參照改良UHPHS，高嵌體治療后三次臨床檢查結(jié)果

本研究中，各組嵌體修復(fù)患牙均未出現(xiàn)不良牙周反應(yīng)，嵌體在3年內(nèi)，能夠很好的恢復(fù)咬合接觸關(guān)系和鄰面接觸關(guān)系，有利于維護(hù)牙體牙周健康，較好的避免了牙周炎的發(fā)生。在2年內(nèi)，只有樹脂嵌體組發(fā)生2例繼發(fā)齲，并且樹脂嵌體組和瓷嵌體組均出現(xiàn)邊緣染色，這是使用樹脂粘接劑時(shí)，聚合收縮產(chǎn)生的應(yīng)力使得粘接樹脂從混合層中剝離，引起的微滲漏所致。瓷嵌體組和樹脂嵌體組出現(xiàn)邊緣不密合，除上述微滲漏的原因外，還可能是患者唾液過多，排齦效果不好，硅橡膠取模不精確導(dǎo)致而成。瓷嵌體組出現(xiàn)1例鄰接關(guān)系不良，這是由于在修復(fù)體戴入后遠(yuǎn)中鄰牙位置改變導(dǎo)致鄰接關(guān)系變松。

在修復(fù)體的完整性上金合金嵌體高于樹脂嵌體，這與材料的性能有關(guān)。金合金作為一種修復(fù)材料，有良好的物理特性，韌性、延展性，可鑄造性強(qiáng)，機(jī)械性能與牙釉質(zhì)十分相近，鑄造的修復(fù)體堅(jiān)韌不易折斷[14]。樹脂嵌體組有5例，瓷嵌體組也有3例出現(xiàn)修復(fù)體隱裂，基本都出現(xiàn)在應(yīng)力集中區(qū)。此外，傳統(tǒng)的樹脂材料不耐磨，抗壓強(qiáng)度低。實(shí)驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)樹脂高嵌體明顯磨損的現(xiàn)象，一方面是因?yàn)闃渲某煞值玫搅烁牧?。?jù)報(bào)道超細(xì)填料、可壓縮的復(fù)合樹脂修復(fù)恒磨牙的耐磨性與牙釉質(zhì)相近，彈性模量、硬度、抗壓強(qiáng)度以及放射阻射性等都很優(yōu)良[15]。本研究中采用的Surefil后牙復(fù)合樹脂具有可壓實(shí)性，該材料的無(wú)機(jī)填料含量高，其與Ceramage、Solitaire2、Filtek TMZ350三種樹脂材料相比壓縮強(qiáng)度更高[16]。高嵌體在口內(nèi)主要承受的是壓應(yīng)力，因而高壓縮強(qiáng)度的樹脂材料保證了修復(fù)體的完整性。另一方面，間接樹脂嵌體的遠(yuǎn)期效果需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。全瓷材料高彈性模量的特性成為使用該種材料的不利之處，高的彈性模量使得瓷嵌體不能承受大的彈性變形[17,18]。盡管全瓷材料具有優(yōu)良的抗壓強(qiáng)度，但它們的抗彎強(qiáng)度和抗張力強(qiáng)度很低[19]。并且其自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致陶瓷長(zhǎng)期存在于口腔環(huán)境中時(shí)，修復(fù)體會(huì)出現(xiàn)疲勞及亞臨界裂紋擴(kuò)展現(xiàn)象，且隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，循環(huán)加載可降低陶瓷組分強(qiáng)度，導(dǎo)致修復(fù)體破裂。除了材料性能的差異，咬合力過大的應(yīng)力集中區(qū)也可能是出現(xiàn)裂紋的一個(gè)重要因素，如果牙體制備不足或窩洞較淺而造成嵌體厚度不夠，在遇到較大咬合力時(shí)則容易出現(xiàn)修復(fù)體折裂。也有個(gè)別修復(fù)體的失敗是患者咬合力過緊所致。

在修復(fù)體與鄰近軟硬組織的顏色匹配上，Surefil樹脂有四種顏色可供選擇，修復(fù)后顏色接近自然牙色，因而樹脂嵌體能夠高度滿足修復(fù)時(shí)的美學(xué)需求?？赡苡捎诒狙芯繒r(shí)間較短，樹脂材料易老化變色的特點(diǎn)并未體現(xiàn)。本研究中使用的IPS.e.max.CAD陶瓷是一種高強(qiáng)度二硅酸鋰玻璃陶瓷(藍(lán)瓷)，它能夠展現(xiàn)很自然的光澤，顏色可以分為A到D系列和漂白色，按透明度分為三個(gè)級(jí)別(HT、LT、MO)，并且有兩個(gè)尺寸(I12、L14)，因此，各種各樣的透明度和顏色以及各種各樣的解剖形態(tài),用該陶瓷很容易制作，修復(fù)效果自然美觀。金合金與以上兩種材料相比其金屬色限制了其臨床應(yīng)用，主要被用于對(duì)美觀要求不高的患者。

在對(duì)頜牙牙合面的磨耗情況上可以看出：瓷嵌體與樹脂嵌體、金合金嵌體相比會(huì)給對(duì)頜牙造成更大的磨耗。IPS.e.max.CAD陶瓷直接燒結(jié)或上釉后燒結(jié)強(qiáng)度可達(dá)360MPa，尤其在上釉燒結(jié)后，修復(fù)體表面更光滑，與市場(chǎng)上其他陶瓷材料如(氧化鋯1200MPa)相比，能有效減小對(duì)對(duì)頜牙的磨損[20]，但由于陶瓷材料本身普遍具有的硬度大特點(diǎn)的限制，與樹脂材料和金合金材料相比在對(duì)對(duì)頜牙的保護(hù)上仍存在不足。而本研究中使用的Surefil樹脂性能優(yōu)良，硬度適中，在一定程度上對(duì)對(duì)頜牙起保護(hù)作用。金合金具有良好的物理特性，機(jī)械性能與牙釉質(zhì)相近，可以避免對(duì)對(duì)頜牙的過度磨耗，保護(hù)健康的牙體組織[14]。

綜上所述，金合金高嵌體、樹脂高嵌體、IPS.e.max.CAD瓷高嵌體用于修復(fù)根管治療后的后牙時(shí)均能取得較好的修復(fù)效果。三者均具有高嵌體的共同優(yōu)勢(shì)：更好的恢復(fù)咬合接觸關(guān)系和鄰面接觸關(guān)系，從而能夠更好的維護(hù)大面積缺損后牙的剩余牙體組織和牙周組織。從功能和耐久性上來(lái)說，首選金合金高嵌體，其材料穩(wěn)定性、與牙體組織相近的物理性能、方便的可操作性和便于粘接的特點(diǎn)，均使該修復(fù)體極易成功，適用范圍廣，對(duì)于咬合力大、窩洞深度不足的患者，也能取得很好的臨床效果。但由于與天然牙的顏色匹配不佳，多用于對(duì)美觀要求不高的患者。Surefil樹脂嵌體和氧化鋯瓷嵌體美觀性佳，邊緣收縮性小，耐腐蝕性及耐磨性均有良好的優(yōu)越性。其中瓷嵌體由于其高彈性模量的限制，抗彎曲強(qiáng)度及抗拉強(qiáng)度較低，其抗折斷能力遜于樹脂嵌體。且由于陶瓷脆性相對(duì)較大，因此咬合力過大，咬合異常的病例需慎重選擇。此外，IPSe.max.CAD瓷嵌體與另兩種材料相比時(shí)也不利于對(duì)頜牙的長(zhǎng)期保存。有研究[21]顯示，復(fù)合樹脂彈性模量較低，與牙本質(zhì)相近，能夠一定程度上減少根管治療后后牙的應(yīng)力集中，從而延長(zhǎng)后牙的保存時(shí)間。且樹脂嵌體操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，臨床使用價(jià)值較高，對(duì)于不能接受金合金嵌體顏色和經(jīng)濟(jì)上不能接受瓷嵌體價(jià)格的患者，樹脂嵌體不失為一個(gè)較好的選擇。本研究中使用的Surefil樹脂材料雖在一定程度上改善了常規(guī)樹脂的硬度較低，耐磨性較差的特點(diǎn)，但可能是因?yàn)槭艿搅吮狙芯繒r(shí)間較短的限制，其長(zhǎng)期使用效果留待進(jìn)一步研究。

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