劉程輝 張雪梅 馬 攀

上頜后牙缺失后，由于缺乏咀嚼壓力刺激及呼吸產(chǎn)生的負(fù)壓，常發(fā)生上頜竇氣化、牙槽嵴萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致上頜后牙區(qū)骨垂直高度不足[1]。垂直骨量的不足是我們進(jìn)行上頜后牙區(qū)種植的常見困難，臨床上常使用上頜竇底提升術(shù)來增加垂直骨高度。但是上頜竇底骨分嵴的發(fā)生提高了術(shù)中竇底粘膜穿孔的幾率，明顯增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度[2，3]本研究通過CBCT(Cone Beam CT)觀察上頜后牙缺失患者上頜竇底壁骨分嵴的發(fā)生率、分布、走向及高度，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床上降低上頜竇底提升術(shù)的并發(fā)癥提供參考。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月—2016年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植中心的上頜后牙區(qū)缺失，并拍攝CBCT的患者.納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡大于18歲；2)上頜竇區(qū)無外傷及腫瘤史；3)CBCT掃描影像清晰。

1.2 設(shè)備及軟件 掃描設(shè)備為KAVO錐形束CT拍攝系統(tǒng)，圖像測(cè)量工具為eXamVision(卡瓦公司，德國(guó))軟件自帶的數(shù)字測(cè)量工具。

1.3 數(shù)據(jù)采集 患者體位：頦部處于頦托正中，頭顱正中矢狀面垂直于地面，鼻翼－耳屏連線平行于地面。掃描參數(shù)為：管電流5mA，管電壓120k Vp，掃描時(shí)間14s，曝光時(shí)間2-6s，層厚0.3mm。測(cè)量項(xiàng)目由同一名醫(yī)生完成，每個(gè)項(xiàng)目均測(cè)量?jī)纱?，間隔兩周進(jìn)行，對(duì)兩次測(cè)量數(shù)據(jù)采取配對(duì)t檢驗(yàn)，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，取兩次測(cè)量均值作為最終結(jié)果。

1.4 研究?jī)?nèi)容 檢測(cè)上頜竇底壁骨分嵴的發(fā)生率、分布、方向及高度。

將上頜竇底壁在矢狀面上前后之間的距離平分成三等份：前部、中部和后部。首先根據(jù)CBCT重建三維圖像觀察骨分嵴是否存在，然后分別在冠狀面和矢狀面上記錄骨分嵴的方向并測(cè)量其高度，高度的測(cè)量方法為測(cè)量上頜竇基底部至骨分嵴最高點(diǎn)的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)之間比較采用方差分析，p＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

172例患者中，上頜竇底骨分嵴43例(25.0%)。其中，男性23例，女性20例；青年患者(＜40歲)13例，中年患者(40-60歲)21例，老年患者(＞60歲)9例。21例患者位于左側(cè)上頜竇，19例位于右側(cè)上頜竇，3例雙側(cè)上頜竇均有分布。210個(gè)上頜竇中，46個(gè)上頜竇存在骨分嵴，發(fā)生率為21.9%。上頜竇骨分嵴主要出現(xiàn)于上頜竇中部，占62.5%(30/48)；其次是前部，占20.8%(10/48)，后部占16.7%(8/48)。同一上頜竇底兩個(gè)分嵴者2例。骨分嵴的發(fā)生率與性別、年齡無明顯相關(guān)性(表1，表2)。骨分嵴的平均高度為(5.44±2.39)mm。骨分嵴方向?yàn)轭a腭向42個(gè)(87.5%)，近遠(yuǎn)中向6個(gè)(12.5%)。

表1 上頜竇骨分嵴的發(fā)生率(%)

表2 上頜竇骨分嵴與性別、年齡的關(guān)系

表3 上頜竇骨分嵴的位置分布

圖1 冠狀位示近遠(yuǎn)中向骨分嵴

圖2 矢狀位示頰舌向骨分嵴

3.討論

上頜竇底壁骨分嵴，是上頜竇底壁的骨密質(zhì)突起，Underwood[4]于1910年首次對(duì)該解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究。典型的上頜竇底壁骨分嵴形態(tài)類似倒置的哥特式弓形，從下壁經(jīng)過側(cè)壁到達(dá)頂端，將上頜竇分為兩個(gè)或多個(gè)竇腔，其上方的血供也可增加骨的形成速度[5，6]。Koymen研究發(fā)現(xiàn)，骨分嵴通常為棘狀、鋸齒狀或隆起狀，表面覆蓋較薄的竇黏膜[7]。Beretta等[8]研究了尸體的上頜竇結(jié)構(gòu)，提出竇底骨分嵴的形成與牙齒的發(fā)育及萌出相關(guān)；Vinter等[9]提出了繼發(fā)性骨分嵴理論：他們認(rèn)為繼發(fā)性骨分嵴可能是牙齒缺失后牙槽骨出現(xiàn)不規(guī)則吸收的結(jié)果。

關(guān)于上頜竇底分嵴發(fā)生率的研究，不同學(xué)者由于研究對(duì)象的不同，研究結(jié)果出現(xiàn)一些差異。Underw ood[4]以患者為研究對(duì)象，測(cè)量的骨分嵴的發(fā)生率為66.7%;以上頜竇為研究對(duì)象，測(cè)量的骨分嵴的發(fā)生率為33.3%。Velasquez-Plata等研究得出的發(fā)生率分別為32.7%和24%[10]；Kim等得出的發(fā)生率分別為38%和26.5%[11]；Gonzalez-Santana等得出的發(fā)生率分別為36.7%和25%[12]。筆者認(rèn)為以上頜竇為研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，更能直觀的反映單個(gè)上頜竇底骨分嵴的發(fā)生幾率，更有臨床指導(dǎo)意義。本研究以上頜竇為研究對(duì)象，得出的骨分嵴的發(fā)生率約為 21.9%，與 Velasquez-Plata[10]、Gonzalez-Santana[12]的研究結(jié)果比較接近。Kasabah等報(bào)道的數(shù)值為35.3%[13],高于本研究結(jié)果，分析原因可能與研究方法的不同及種族的差異有關(guān)。

以往學(xué)者對(duì)上頜竇底骨分嵴發(fā)生率與性別、年齡的相關(guān)性進(jìn)行了研究。Orhan等[14]通過研究?jī)和M和成人組的CBCT影像發(fā)現(xiàn)：兩組骨分嵴的發(fā)生率無明顯差異；Gosau通過尸檢研究認(rèn)為骨分嵴的發(fā)生率與性別、年齡無明顯相關(guān)[15]。與本研究結(jié)果基本一致。

UIm等認(rèn)為高度大于2.5mm的骨分嵴的才具有臨床意義[16]，目前大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同這種觀點(diǎn)。Underw ood測(cè)量骨分嵴的平均高度為6.4-12.7mm之間[4]。Gonzalez-Santana等報(bào)道骨分嵴的平均高度為2.5-6mm之間[13]。Gosau等[17]在尸體上測(cè)量的上頜竇底骨分嵴平均高度為5.4mm，Pommer等[18]報(bào)告骨分嵴平均高度為7.5mm，本研究檢測(cè)的骨分嵴高度為(5.44±2.39)mm，與上述研究結(jié)果比較接近。

上頜竇底骨分嵴在上頜竇底壁的位置較復(fù)雜，研究者依據(jù)不同的方法將上頜竇底分為前部、中部、后部三部分。李洲等[19]將上頜竇近中至第二雙尖牙之間劃分為前部，第二雙尖牙遠(yuǎn)中至第二磨牙之間為中部，第二磨牙遠(yuǎn)中至上頜竇的遠(yuǎn)中為后部，他們認(rèn)為骨分嵴在中部的發(fā)生率最高。Velasquez-Plata等認(rèn)為[10]：前部為第二雙尖牙牙根的近中至遠(yuǎn)中；中部為第二雙尖牙遠(yuǎn)中至第二磨牙牙根之間；后部為第二磨牙牙根遠(yuǎn)中區(qū)域，他的研究發(fā)現(xiàn)骨分嵴的位置常見于中部。Gonzalez-Santana等[12]把上頜竇底壁在矢狀面上前后間距均分成三等份：前部、中部和后部，骨分嵴最常見位于中部。筆者認(rèn)為，以上頜后牙缺失患者為研究對(duì)象，Gonzalez-Santana的分類方法可操作性更好，能提高測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，因而采用他的分類方法進(jìn)行測(cè)量，研究結(jié)果與其基本一致。

Pommer等[20]研究發(fā)現(xiàn)骨分嵴方向分為頰腭向(87.6%)、近遠(yuǎn)中向(11.1%)、水平向(1.3%)。本研究結(jié)果顯示：頰腭向?yàn)?2個(gè)(87.5%)，近遠(yuǎn)中向?yàn)?個(gè)(12.5%)，未檢測(cè)到水平向的骨分嵴，原因可能與樣本量過小有關(guān)。研究結(jié)果提示，上頜竇底分嵴分布方向大部分為頰腭向，近遠(yuǎn)中向和水平方向的發(fā)生率較少。我們?cè)谛猩项M竇底提升手術(shù)時(shí)，如果骨分嵴方向?yàn)轭a腭向，可以采用分嵴兩側(cè)分別側(cè)壁開窗的方法，剝離分嵴兩側(cè)的竇底黏膜后進(jìn)行提升，或者是剝離分嵴兩側(cè)粘膜后將分嵴離斷，再行提升手術(shù)；如果骨分嵴為近遠(yuǎn)中向，這時(shí)需要我們判研種植體植入位點(diǎn)能否避讓分嵴，如果不能避讓，則需要進(jìn)一步分析植入位點(diǎn)是位于骨分嵴的外側(cè)還是內(nèi)側(cè)，如果位于分嵴的外側(cè)，可以考慮側(cè)壁開窗術(shù)；如果位于分嵴的內(nèi)側(cè)，此時(shí)需要再次判研能否進(jìn)行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)。

綜上所述，上頜竇底壁骨分嵴的出現(xiàn)會(huì)增加上頜竇底提升術(shù)中竇粘膜穿孔以及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)該拍攝CBCT仔細(xì)觀察上頜竇的解剖形態(tài)，有無上頜竇底壁骨分嵴及其位置、方向、高度等，制定完善的手術(shù)方案，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高種植的成功率。

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