史志蕓 胡 楠 石校偉 曹均凱

根管治療是保存牙齒的重要方式，完善的根管治療有賴于對根管系統(tǒng)的充分了解，下頜前牙大多為單根，但雙根及雙根管也時有報道，對下頜前牙雙根管解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的不足易導(dǎo)致根管的遺漏，從而導(dǎo)致下頜前牙根管治療的失敗。研究表明，不同種族人群根管結(jié)構(gòu)存在差異[1]，且下頜前牙雙根管率的發(fā)生與年齡相關(guān)[2]。有許多國內(nèi)外學(xué)者分別采用各種方法對下頜前牙進(jìn)行研究，王曉麗[3]采用五種方法對新鮮拔除的下頜中切牙進(jìn)行觀察，以離體牙橫截面法為金標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)論：在下頜中切牙雙根管的檢出率方面，由高到低依次為離體牙橫截面法、螺旋CT掃描、根管顯微鏡下15#K銼探查、肉眼下15#K銼探查、X線唇舌向攝片。但離體牙橫截面法僅能針對離體牙，而根管治療術(shù)前了解根管解剖形態(tài)能更好地指導(dǎo)臨床操作，臨床常用的根尖片投照技術(shù)存在局限性[4]。錐形束CT(CBCT)自使用以來優(yōu)越性顯著，因此我們應(yīng)用CBCT對下頜前牙的根管結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，同時增加了高齡老年人的數(shù)據(jù)，一方面研究下頜前牙根管形態(tài)特點，另一方面研究高齡老人根管的特點，為臨床治療提供依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 樣本的收集 收集2017年1月至2017年6月間就診于解放軍總醫(yī)院口腔科患者的CBCT圖像。圖像滿足：①有完整的牙根結(jié)構(gòu)，牙根無折裂；②根管形態(tài)清晰，無吸收、鈣化及根充物；尖處又合成1個根管(即1-2-1根管)。IV型：2個明顯分開的根管，從髓腔延伸至根尖(即2-2)。V型：1個根管離開髓腔,在根尖部分分成2個明顯的根管和根尖孔(即1-2根管)。VI型：2個分開的根管離開髓腔,在根內(nèi)聯(lián)合,到根尖附近又分成2個明顯的根管(即2-1-2根管)。VII型：1個根管離開髓腔，在根內(nèi)分開又聯(lián)合,最后在根尖附近又分成2個明顯的根(即1-2-1-2根管)。VIII型：3個明顯的根管，從髓腔延伸至根尖部(即3根管)。其他類型，不能歸為以上八類的記為Ⅹ型。③無樁或冠修復(fù)；④相關(guān)牙齒的影像明確和完整。共收集1455例圖像，所有病人簽署知情同意書。所有CBCT圖像來自同一臺ProMax 3D Max。運(yùn)行參數(shù)為1-12mA和66-96k V，6-18s的曝光時間。體素大小為75μm。所有的CBCT曝光時間均是保證充足的圖片質(zhì)量必需的最小曝光時間，減小對病人的輻射。

圖1 Vertucci分類標(biāo)準(zhǔn)示意圖

1.2 樣本的分析 CBCT圖像由一位經(jīng)驗豐富的口腔放射科醫(yī)生和一位被培訓(xùn)過如何使用電腦分析CBCT圖像的牙體牙髓病科醫(yī)生來評估。兩名醫(yī)生分別獨立分析CBCT影像，然后討論比較。根據(jù)每個牙齒三維方向影像，在分類不一致的情況下討論從而達(dá)到最終統(tǒng)一。實驗最終記錄以下信息：①性別；②年齡；③牙位；④牙根數(shù)量；⑤根管形態(tài)(Vertucci標(biāo)準(zhǔn))。

根據(jù)Vertucci分類[5]將下頜前牙的根管形態(tài)分為以下幾類：I型：從髓腔延伸至根尖的單一根管(即1根管)。II型：2個分開的根管離開髓腔，然后在根尖處附近融合成1個根(即2-1根管)。III型：1個根管離開髓腔，在根內(nèi)分叉成2個根管，到根

2.結(jié)果

共收集247例年齡在18-93歲之間患者的1455顆下頜前牙的CBCT圖像，其中男性136例，女性111例，年齡和性別分布見表1。

表1 年齡和性別分布情況(例)

2.1 下頜前牙牙根和根管數(shù)目 共觀察下頜中切牙485顆，下頜側(cè)切牙485顆，下頜尖牙485顆。分析后發(fā)現(xiàn)下頜中切牙和側(cè)切牙均為單根牙，8顆下頜尖牙為雙根牙。檢出雙根管的中切牙有93顆(19.18%)，側(cè)切牙有161顆(33.20%)，尖牙有60顆(12.37%)。

2.2 下頜前牙根管分型 下頜前牙的根管分型以Ⅰ型(1-1)為主，其次是Ⅱ型(2-1)，除Ⅷ型(3-3)外，Vertucci的各種分型均有表現(xiàn)(圖2)，此外還有14例特殊形態(tài)2-1-2-1型，記為Ⅹ型(圖3)。具體分型如下：根管率依次為11/92(11.96%)，28/172(16.28%)，48/262(18.32%)，100/347(28.82%)，69/332(20.78)，26/144(18.06%)，24/100(24%)(表 3)。發(fā)現(xiàn)在我們的樣本中，51-60歲之間下頜切牙的多根管檢出率

表2 單根下頜前牙根管形態(tài)的分布情況((n)%)

圖2 典型的根管圖像

圖3 typeX(2-1-2-1)型根管截面圖(分別為釉牙骨質(zhì)界處、根中1/3、根下1/3、根尖部)

2.3 下頜前牙多根管的年齡分布 根據(jù)年齡將樣本分為七組：18-30歲；31-40歲；41-50歲；51-60歲；61-70歲；71-80歲；80歲以上。按此年齡分組，將除Ⅰ型以外的分型記為多根管型，多最高，30歲以后年齡越大，下頜尖牙的多根管檢出率越高。經(jīng)統(tǒng)計分析，對于下頜切牙，多根管檢出率與年齡相關(guān)(x2=18.105/13.967)。

2.4 下頜前牙多根管的性別分布 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，下頜尖牙的多根管率與性別無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系(x2=2.082)，下頜中切牙和側(cè)切牙的多根管率與性別相關(guān)(x2=8.026/32.159)，男性多根管率更高。

表4 下頜前牙多根管的性別分布(n(%))

2.5 下頜前牙多根管對稱性 我們挑選雙側(cè)下頜中切牙、側(cè)切牙或尖牙同時存在的牙進(jìn)行雙側(cè)對稱性研究，共獲得樣本241對下頜中切牙，239對下頜側(cè)切牙，240對下頜尖牙，其多根管雙側(cè)對稱率分別為 80%(16/20)，91.67%(66/72)，80%(16/20)，下頜側(cè)切牙的雙側(cè)對稱率最高(表5)。

表5 下頜前牙多根管對稱性(n，%)

表3 不同年齡下頜前牙多根管檢出率情況(n(%))

3.討論

下頜前牙多為單根單管型，臨床操作時認(rèn)為其治療相對簡單，但治療失敗的病例也時有發(fā)生，究其原因大多為遺漏根管，因此研究其根管形態(tài)特點有助于指導(dǎo)臨床操作。

臨床工作中影像學(xué)技術(shù)為臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)，至關(guān)重要。傳統(tǒng)根尖片投照技術(shù)由于投照角度、曝光計量等問題易造成牙體結(jié)構(gòu)的扭曲重疊，在觀察根管形態(tài)方面有一定的缺陷。顯微電鏡掃描和組織學(xué)染色技術(shù)為研究根管系統(tǒng)提供精確的信息，但這只能運(yùn)用于離體牙[6，7]。據(jù)報道，CBCT在根管系統(tǒng)評估方面像組織學(xué)染色技術(shù)一般精確[6，8]，可以提供掃描牙齒的三維立體影像，避免牙體結(jié)構(gòu)的扭曲重疊，且放射劑量低，輻射小。較多研究[6，9，10]論證了CBCT影像的質(zhì)量和它在臨床牙體牙髓治療前對根管形態(tài)研究的臨床應(yīng)用。

Vertucci[5]研究了300顆離體下頜前牙后發(fā)現(xiàn)所有前牙均為單根牙；趙瑩[2]對4674顆中國人下頜前牙進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)下頜切牙均為單根牙，0.7%的尖牙為雙根牙；Pécora等[11]對830顆離體尖牙研究，其雙根率為1.7%；本實驗研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙均為單根牙，1.65%的下頜尖牙為雙根牙，與趙瑩及Pécora的研究結(jié)果基本一致，與Vertucci的結(jié)果存在差異，造成這種雙根率差異的原因可能與種族及樣本量大小有關(guān)。對下頜尖牙進(jìn)行根管治療時要考慮雙根可能性。

文獻(xiàn)回顧后我們發(fā)現(xiàn)下頜前牙多根管的報道有許多，下頜切牙多根管的發(fā)生率為3.8%-68%[2，12-16]。尖牙多根管的發(fā)生率為 3.0%-38%[2，13，14，16]，我們的研究發(fā)現(xiàn)下頜中切牙的多根管檢出率為19.14%，下頜側(cè)切牙為33.20%，下頜尖牙為12.37%，結(jié)果與以往的研究接近?？娀垤`[16]對6032顆下頜前牙的CBCT圖像研究后發(fā)現(xiàn)下頜側(cè)切牙的多根管率最高，多根管構(gòu)型以Ⅲ型(1-2-1)為主；趙瑩[2]的研究結(jié)果也顯示雙根管下頜前牙以Ⅲ型(1-2-1)為主；我們的研究發(fā)現(xiàn)下頜側(cè)切牙的多根管率最高，多根管分型以Ⅱ型(2-1)多見。造成這種差異的原因可能與地區(qū)、樣本量的大小及根管口定位有關(guān)。此外，本次研究中我們還在下頜側(cè)切牙中發(fā)現(xiàn)了2-1-2-1型根管構(gòu)型，這種根管形態(tài)在報道中還不多見，有待研究。

趙瑩[2]發(fā)現(xiàn)下頜前牙雙根管率在11-30歲時呈增加趨勢,31-40歲年齡組雙根管率最高，40歲后呈下降趨勢；繆慧靈[16]的研究顯示下前牙多根管發(fā)生率隨年齡的增長呈先增長后降低的趨勢，下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的多根管發(fā)生率分別在30-40歲、40-50歲、50-60歲達(dá)到高峰；我們的研究發(fā)現(xiàn)下前牙的多根管檢出率歲年齡的增長有一個增長降低再增長的往復(fù)趨勢，51-60歲之間下頜切牙的雙根管率最高，30歲以后年齡越大，下頜尖牙的多根管率越高。趙瑩等[2]認(rèn)為隨著年齡的增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，根管內(nèi)狹窄部可形成垂直的牙本質(zhì)間隔，造成該區(qū)段根管分成2支，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的繼續(xù)形成，相對細(xì)小的根管鈣化和閉鎖，有些分支消失，該區(qū)段根管由二變一，多根管率應(yīng)降低，而我們的研究發(fā)現(xiàn)下頜前牙的多根管檢出率在高齡老年人中更多見，我們認(rèn)為這與樣本的選擇有一定關(guān)系，且老年人牙髓腔的第三期牙本質(zhì)沉積，在觀察根管形態(tài)時可能會出現(xiàn)多根管的假象，高齡老年人的根管分型及多根管情況有待進(jìn)一步大樣本研究。

有關(guān)下頜前牙多根管發(fā)生率與性別的研究目前較少，繆慧靈[16]的研究顯示下頜前牙多根管發(fā)生率男女性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們的研究結(jié)果顯示，下頜尖牙的多根管率與性別無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系，而下頜中切牙和側(cè)切牙的多根管率與性別相關(guān)，男性多根管率更高。我們認(rèn)為這一差異可能與樣本中男女性別比及地區(qū)有關(guān)，但這也能在臨床中起一定的提示作用。

我們發(fā)現(xiàn)同一患者的下頜前牙雙側(cè)多根管對稱率高，尤以下頜側(cè)切牙最高，與趙瑩等[2]的研究結(jié)果一致，因此若該患者對側(cè)牙已行根管治療，其根管形態(tài)對治療有很大參考意義。

4.結(jié)論

CBCT是口內(nèi)研究根管形態(tài)的有效工具，下頜前牙尤其側(cè)切牙的多根管率高，且雙側(cè)對稱率高，在對下頜前牙進(jìn)行根管治療時，對側(cè)牙有參考價值，同時要盡量避免遺漏下頜前牙多根管，根管治療失敗后應(yīng)考慮遺漏根管的發(fā)生。

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