陳盼盼 楚英杰 董淑娟 余海佳 宋慧慧

心臟彩色超聲心動(dòng)圖：左房(LA)35 mm，右房(RA)39 mm，左室(LV)51 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.31，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。鑒于患者家屬提供及入院前后心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖均為房速，考慮臨床診斷：無(wú)休止性房性心動(dòng)過(guò)速；心律失常性心肌病。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。Carto系統(tǒng)支持下激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)合右心耳造影顯示房速最早起源點(diǎn)位于右心耳尖部(圖2、3、4)，以30～50 W、43～45℃消融無(wú)效。與家屬溝通，家屬不放棄，遂試行右心耳冷凍球囊消融，根據(jù)右心耳造影結(jié)果，選擇28 mm ARCTIC FRONT冷凍球囊送至右心耳，-40 ～-50℃×120 mins×3次冷凍消融(圖5)，依然無(wú)效，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第3天，全麻下由小兒外科行右心耳切除術(shù)，恢復(fù)竇性心率。術(shù)后隨訪(fǎng)7個(gè)月，患兒未訴心悸發(fā)作，EF值升至0.40～0.45。

圖2 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)右心耳處消融導(dǎo)管局部電位

RAO=右前斜位；LAO=左前斜位

A為左前斜位；B為右前斜位

圖5 右心耳冷凍球囊消融

討論心耳起源性的房速射頻消融是最常用且有效的治療手段，但由于心耳內(nèi)部凹凸不平，且具有豐富的束狀肌，致使消融導(dǎo)管與束狀肌中間的靶點(diǎn)不能緊密貼合；加以右心耳血流速度慢，束狀肌的溝壑中間血流量更少，致使消融導(dǎo)管能量的輸出受到抑制；此外，右心耳腔狹小，影響消融導(dǎo)管的定位和穩(wěn)定性；諸多因素使得右心耳房速射頻消融的成功率稍低[1]。

對(duì)于一些反復(fù)射頻消融失敗的難治性右心耳房速，冷凍球囊消融治療是一種選擇，其原理與心房顫動(dòng)冷凍球囊消融相似，通過(guò)阻斷右心耳與右房之間電活動(dòng)傳導(dǎo)，從而終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。本例在反復(fù)射頻消融無(wú)效、家屬不愿放棄介入治療的情況下，嘗試了冷凍球囊消融，結(jié)果亦無(wú)效，原因可能與球囊和右心耳壁貼靠不良有關(guān)[2]。

外科切除右心耳，將異位起搏點(diǎn)切除，可以作為治療右心耳源性房速的有效方法。但由于其因創(chuàng)傷大，只作為反復(fù)消融失敗病例的后續(xù)手段[1]。

外科干預(yù)前，確診心動(dòng)過(guò)速起源于右心耳是關(guān)鍵。體表心電圖P波的形態(tài)只能作為右心耳源性房速的初步判斷，腔內(nèi)電生理檢查確定房速起源定位于右心耳是必須的[3]。

1 Furushima H, Chinushi M, Hosaka Y, et al. Focal atrial tachycardia refractory to radiofrequency catheter ablation originating from right atrial appendage[J]. Europace, 2009, 11(4):521

2 Amasyali B, Kilic A. Possible role for cryoballoon ablation of right atrial appendage tachycardia when conventional ablation fails[J]. Texas Heart Institute Journal, 2015, 42(3):289

3 Chun KJ, Ouyang F, Schmidt B, et al. Focal atrial tachycardia originating from the right atrial appendage: first successful cryoballoon isolation[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2009, 20(3):338