趙寧 劉永生 樸哲浩 李英豪 施恒荷 祝紅晶 劉斌

患者男性，60歲，因呼吸困難入院，5個月前行心臟雙腔起搏器植入術(shù)。超聲心動圖及肺動脈CTA見右室巨大血栓及右房血栓，予低分子肝素治療1周后復(fù)查超聲心動圖右室血栓明顯減小，抗凝治療有效。

心血管病學(xué)；心臟起搏器植入；右室血栓；心力衰竭；抗凝；心臟再同步化治療

患者男，60歲，5個月前因“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯”行心臟雙腔起搏器植入術(shù)(起搏電極置于右房及右室心尖部)，13天前患者出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，逐漸出現(xiàn)夜間不能平臥，入院治療。 體格檢查：體溫 36.5℃，血壓100/70 mmHg，雙肺呼吸音弱，右下肺為甚，心界不大。心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，肝臟肋下可觸及，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：入院后心臟彩超檢查示：右房48 mm×64 mm，右室22 mm，左房40 mm，左室47 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.48；左右心室搏動不同步。右心內(nèi)見起搏器導(dǎo)線回聲。右室腔內(nèi)靠近外側(cè)壁探及兩處實質(zhì)略強(qiáng)回聲，無明顯活動性，大小分別為22 mm×20 mm及19 mm×13 mm(圖1)。右房外側(cè)壁探及19 mm×12 mm的實質(zhì)略強(qiáng)回聲。入院行冠狀動脈造影結(jié)果：左右冠狀動脈走形及分布正常，左主干未見明顯狹窄，前降支中遠(yuǎn)段可見75%狹窄，遠(yuǎn)端TIMI 血流Ⅲ級；回旋支未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端TIMI 血流Ⅲ級；右冠狀動脈近端可見10%～20%狹窄，遠(yuǎn)端TIMI 血流Ⅲ級。肺動脈CTA檢查：右房、右室明顯充盈缺損(圖2)。入院查肌鈣蛋白I 11 ng/mL(0.01～0.023)，肌紅蛋白>900 ng/mL，D-二聚體 8.64 μg/ml(參考值0～1.0)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物29.0 μg/mL。血沉7 mm，血象正常，血氣分析：pO256 mmHg，SO290.7%。明確右室巨大血栓、右房血栓后予低分子肝素6 000 U，2次/日，皮下注射，1周后復(fù)查超聲心動圖見右室血栓明顯減小，右房血栓較前稍減小(圖3)，心力衰竭(簡稱心衰)癥狀亦明顯改善，后續(xù)口服達(dá)比加群酯繼續(xù)抗凝治療。

右室腔內(nèi)靠近外側(cè)壁探及實質(zhì)略強(qiáng)回聲，大小分別為22 mm×20 mm，19 mm×13 mm

圖1患者超聲心動圖

右室明顯充盈缺損

右室血栓明顯減小

討論1985年德國物理學(xué)家Virchow指出血栓形成的三要素即血管受損、血液改變和血流瘀滯[1],這些因素仍認(rèn)為是血栓性疾病發(fā)生、發(fā)展的基本因素。心室血栓形成影響因素很多，如心肌的收縮力、血流速度、瓣膜返流程度、是否合并心房顫動，以及血流的高凝狀態(tài)、是否服用抗凝藥等。目前臨床上起搏器植入術(shù)后無癥狀性血栓形成發(fā)生率在35%～45%[2]，但巨大的右室血栓形成并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的極為罕見。其形成原因，考慮與起搏器植入以及術(shù)后心室不同步有關(guān)。臨床上右室心尖是目前起搏器電極最常植入的位置，該部位起搏改變了正常心臟的激動收縮順序和造成了左、右心室激動及機(jī)械運動的失同步，使心底部、室間隔和心尖部出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮，甚至矛盾性室壁運動，從而造成心室血液瘀滯，加重血栓形成風(fēng)險，而當(dāng)心室不同步致心泵功能減弱時，血液瘀滯更嚴(yán)重。該患者起搏器植入損傷心內(nèi)膜，血液與內(nèi)皮下結(jié)締組織接觸，血栓形成機(jī)制啟動，心室不同步誘發(fā)血栓形成，血流緩慢及渦流又使血栓不斷增大。

Bellmann等[3]研究顯示在起搏器植入術(shù)后平均5年出現(xiàn)新發(fā)心衰，與起搏器植入術(shù)后致心室不同步相關(guān)。而該病例中患者在植入起搏器5個月后即出現(xiàn)以右心衰為主的全心衰，考慮其為心室不同步基礎(chǔ)上合并右室巨大血栓及右房血栓，血栓位于右室流入道及流出道附近，右心排血通路處于嚴(yán)重阻塞狀態(tài)，右心負(fù)荷過重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)，臨床出現(xiàn)右心衰癥狀。本病例就是在左室射血分?jǐn)?shù)保留的情況下，心衰癥狀嚴(yán)重，且以右心衰癥狀為主，行超聲心動圖見右室壁舒縮動度極小，藥物治療心衰癥狀改善不明顯，這與巨大血栓阻塞右室血流相關(guān)。

該病例中患者在明確右室巨大血栓并右房血栓，除外肺栓塞后，立即給予低分子肝素1周后復(fù)查超聲心動圖見血栓明顯減小，且心衰癥狀改善，并后續(xù)口服新型抗凝藥達(dá)比加群酯繼續(xù)治療。

1 鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等. 臨床血液學(xué)[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001.14-64

2 Barakat K, Robinson N, Spurrell R. Transvenous pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a review of the literature[J].Cardiology,2000,93:142

3 Bellmann1 B,Muntean BG,Lin T, et al. Late deterioration of left ventricular function after right ventricular pacemaker implantation[J]. Anatol J Cardiol,2016,16:678