楊易辰 鄒操 林佳 李勛 劉明 惠杰 楊向軍

近年來，在傳統(tǒng)的導管射頻消融術(shù)以外，新興的冷凍球囊消融技術(shù)也逐漸被應用于心房顫動(簡稱房顫)的治療中。近年來不少研究表明，對于陣發(fā)性房顫患者，冷凍球囊消融治療在有效性及安全性上均不劣于射頻消融治療[1-2]?，F(xiàn)有的研究大多針對兩種術(shù)式的療效、并發(fā)癥、手術(shù)時間、難易程度、患者耐受性等方面進行分析與探討[3-5]，而對于兩種術(shù)式對于心肌損傷程度的對比研究鮮有報道。血清肌鈣蛋白I(cTnI)是目前臨床上常用的靈敏度及特異度均較好的心肌損傷標志物。筆者通過觀察接受射頻消融及冷凍球囊消融治療的患者術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的變化，比較兩種術(shù)式對于心肌損傷程度的差異，探討其對房顫術(shù)后急性期復發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年6月～2016年11月在本院行肺靜脈隔離術(shù)的房顫患者共45例。所有納入的患者術(shù)前均有明確的心電學證據(jù)(常規(guī)體表心電圖或holter檢查)診斷為房顫。排除標準：①心功能在(NYHA)Ⅱ級以上者；②合并有心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進未治愈、電解質(zhì)紊亂未糾正者；③經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)有心房內(nèi)血栓形成的患者；④患者有嚴重疾患，并發(fā)感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病，預期壽命不到1年者；⑤6個月內(nèi)診斷為急性冠狀動脈綜合征者；⑥肝、腎功能不全者；⑦曾經(jīng)接受過房顫消融術(shù)治療者等。按照消融術(shù)式的不同分為兩組：射頻消融組(射頻組，n=20)與冷凍球囊消融組(冷凍組，n=25)。根據(jù)國內(nèi)外房顫指南的意見，將持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時間超過7天的房顫，其中病程大于1年者為長程持續(xù)性房顫，病程小于1年者為短程持續(xù)性房顫；陣發(fā)性房顫定義為發(fā)作后7天內(nèi)能自行或經(jīng)干預后終止的房顫。

1.2術(shù)前準備 所有患者入院后均予低分子肝素皮下注射(每12 h 1次)，直至手術(shù)前12 h停用。入院前口服華法林或達比加群者，術(shù)前至少停用3天并改為低分子肝素橋接治療。入院前口服抗心律失常藥物患者，術(shù)前均停服至少5個藥物半衰期。所有患者術(shù)前均予食管超聲檢查排除心房血栓，并行左心房CT重建以了解肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，同時抽血檢測cTnI。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3手術(shù)方法 粘貼常規(guī)ECG電極，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)并鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。①射頻組：穿刺左側(cè)股靜脈送入10極冠狀竇電極至冠狀靜脈遠端；穿刺右股靜脈兩次，分別送入Agilis和SL1長鞘各一根；經(jīng)SL1長鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，將SL1長鞘送入左房，行左、右肺靜脈造影，然后送入Lasso電極至左房；經(jīng)Agilis長鞘送入鹽水灌注射頻消融電極，通過房間隔穿刺孔送入左房。在Ensite Navx或Carto3三維標測系統(tǒng)指導下，構(gòu)建左房三維模型，并標測左、右肺靜脈電位，確定肺靜脈開口和左心耳位置，設置肺靜脈前庭環(huán)狀射頻消融線，沿消融線行左、右肺靜脈大環(huán)隔離(功率30～35 W、溫度47℃、流速17 ml/min)，直至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，并行起搏驗證肺靜脈與心房間雙向阻滯。②冷凍組：穿刺左側(cè)股靜脈2次，分別送入10極冠狀竇電極和右室電極；穿刺右側(cè)股靜脈1次，先送入SL1長鞘，經(jīng)SL1長鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，行肺靜脈造影；將鋼絲送至左上肺靜脈，拔出SL1長鞘，沿鋼絲送入Flex可調(diào)彎鞘至左房，經(jīng)鞘送入28 mm或23 mm冷凍球囊(Medtronic)和8極Achieve標測電極，依次對左上、左下肺靜脈，右上、右下肺靜脈進行冷凍，達到肺靜脈電隔離；每條肺靜脈常規(guī)冷凍2次、240 s/次、溫度-35℃～-55℃，直至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，并行起搏驗證肺靜脈與心房間雙向阻滯。

1.4觀察指標 ①cTnI的測定：每位房顫患者均于術(shù)前、術(shù)后6～12 h內(nèi)、術(shù)后3～5 d內(nèi)抽靜脈血 測定cTnI。血清cTnI測定采用化學發(fā)光免疫分析(CLIA)法，儀器為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的unicel DXl800智能化免疫化學發(fā)光分析系統(tǒng)，試劑盒由BECKMAN公司提供。 按儀器操作說明和試劑盒說明進行檢測。由于考慮費用及患者依從性等問題，有19例患者術(shù)后3～5 d內(nèi)未予復查cTnI，其余26例患者均予復查(射頻組11例，冷凍組15例)。②心電監(jiān)測：所有患者術(shù)后均常規(guī)給予胺碘酮維持竇性心律。術(shù)后3～5 d內(nèi)行24 h動態(tài)心電圖檢查，或發(fā)生胸悶、心悸癥狀時查床邊心電圖；若發(fā)現(xiàn)持續(xù)時間大于30 s的房性心動過速或房顫則被定義為房顫術(shù)后急性期(術(shù)后5 d)復發(fā)。每組根據(jù)房顫急性期是否復發(fā)分為復發(fā)與無復發(fā)亞組，比較兩組及亞組間術(shù)前、術(shù)后6～12 h內(nèi)、術(shù)后3～5 d內(nèi)的cTnI值。其中24 h動態(tài)心電圖采用DMS公司的Version 12.5動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對受檢者進行檢查。

2 結(jié)果

2.1消融急性期結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)。所有患者均成功完成肺靜脈隔離，肺靜脈隔離率100%。其中40例患者術(shù)后維持或轉(zhuǎn)復為竇性心律；5例患者(3例射頻，2例冷凍)完成肺靜脈隔離后房顫仍持續(xù)發(fā)作。5例患者中2例為持續(xù)性房顫，3例為陣發(fā)性房顫。5例患者均于術(shù)后即刻行150～200 J同步直流電復律，電復律后5例患者均成功轉(zhuǎn)復為竇性心律。

2.2兩組患者術(shù)前臨床基礎資料的比較 兩組患者在年齡、性別、病程、房顫類型、左房內(nèi)徑、射血分數(shù)以及高血壓病、冠心病、糖尿病比例等方面無差異；但冷凍組胺碘酮使用率明顯低于射頻組，而兩組間普羅帕酮、倍他樂克使用率無明顯差別。見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床基礎資料的比較

注：EF=射血分數(shù)。與射頻組比較，*P<0.05

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的比較 兩組術(shù)后6～12 h內(nèi)、3～5 d內(nèi)cTnI水平較術(shù)前均顯著增加(P<0.001)，術(shù)后3～5 d較術(shù)后6～12 h內(nèi)cTnI水平明顯下降(P<0.001)；但冷凍組術(shù)后6～12 h內(nèi)、3～5 d內(nèi)cTnI水平均明顯高于射頻組，而兩組術(shù)前cTnI水平無差別。見表2。

2.4兩組急性期復發(fā)者與無復發(fā)者cTnI水平的比較 射頻組術(shù)后急性期復發(fā)5例，1例為持續(xù)性房顫；冷凍組術(shù)后急性期復發(fā)8例，3例持續(xù)性房顫；兩組急性期房顫復發(fā)率無差異(25% vs 32%，P=0.607)。兩組急性期復發(fā)者術(shù)后6～2 h、術(shù)后3～5 d cTnI水平與無復發(fā)者無差異。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的比較M(Q1，Q3)/(μg /L)

注：與術(shù)前比較，*P<0.001；與術(shù)后6～12 h比較，△P<0.001；與射頻組比較，#P<0.01

表3 兩組急性期復發(fā)者與無復發(fā)者cTnI水平的比較

3 討論

本研究通過對房顫患者射頻消融及冷凍消融術(shù)前、術(shù)后cTnI值的測定，比較了兩種消融術(shù)式對心肌損傷程度的差別，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后6～12 h內(nèi)cTnI水平均較術(shù)前顯著升高，而術(shù)后3～5 d內(nèi)cTnI水平較術(shù)后6～12 h內(nèi)明顯下降；另外，無論術(shù)后6～12 h內(nèi)還是術(shù)后3～5 d內(nèi)冷凍組cTnI水平均明顯高于射頻組。

射頻消融術(shù)治療房顫的原理是使用300～1 000 kHz的高頻正弦交流電，通過射頻電流對心肌組織產(chǎn)生的阻抗熱，引起心肌組織脫水、干燥、凝固、壞死，從而達到肺靜脈電隔離的目的[6]。而冷凍球囊導管消融則通過液態(tài)制冷劑(N2O)的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，使得目標消融部位溫度降低，破壞心肌細胞，從而引起電活動傳導的阻斷[7]。故從理論上來說兩種消融方式在治療的同時必然引起心肌細胞的損傷。cTnI是一種多肽，僅存在于心肌細胞中，是目前診斷心肌損傷最具特異性和敏感性的指標，已有的研究顯示與CK、MYO等其他心肌標記物相比，cTnI特異性及敏感性更高[8]。

既往對射頻消融術(shù)后cTnI水平變化的研究多集中在陣發(fā)性室上性心動過速患者，少數(shù)針對房顫消融的研究報道顯示術(shù)后6～12 h為cTnI值的高峰[9-10]，故本試驗檢測cTnI的時間點選擇在術(shù)后6～12 h內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6～12 h內(nèi)射頻組和冷凍組的cTnI水平均顯著升高，且冷凍組cTnI水平升高幅度較射頻組大；這與連亮華等[9]以及Casella等[11]的研究結(jié)果一致。這一現(xiàn)象可能與射頻消融是點對點、而冷凍球囊消融過程中球囊與心肌組織接觸時間長、接觸面積大而引起損傷面積大、程度深有關(guān)[11]。本研究結(jié)果提示冷凍球囊消融術(shù)較射頻消融術(shù)對心肌損傷的程度更大，這是否表明冷凍消融較射頻消融肺靜脈電隔離更為有效、從而提高房顫消融成功率呢？Casella等[11]研究表明房顫復發(fā)組與無復發(fā)組術(shù)后的cTnI水平并無差異，更高水平的心肌損傷也并沒有帶來更好的預后；然而2014年Bordignon等[12]對比研究了2代球囊與1代球囊，發(fā)現(xiàn)2代球囊較1代球囊對心肌損傷的程度更大，且術(shù)后復發(fā)率也更低，并提出了術(shù)后cTnI峰值越高，預后越好的論點。而本研究兩組房顫急性期復發(fā)率并無差別，而且復發(fā)組與無復發(fā)組術(shù)后cTnI水平也無明顯差別；這可能原因包括：射頻組術(shù)前胺碘酮使用率高于冷凍組；冷凍組急性期復發(fā)者主要發(fā)生在冷凍消融術(shù)學習曲線早期階段。因此，本研究中冷凍球囊消融對心房更多的損傷是否能換來更高的成功率，還有待于術(shù)后長期隨訪來進一步論證。

本研究也存在許多局限性：筆者僅僅根據(jù)國內(nèi)外的其他研究報道選取了術(shù)后cTnI可能的峰值時間(6～12 h)作為測量點，而沒有連續(xù)測量以觀察其動態(tài)變化；此外，國內(nèi)外研究顯示房顫術(shù)后早期復發(fā)非常常見，故建議在術(shù)后設置3個月的空白期，空白期內(nèi)的房顫復發(fā)不應被認定為手術(shù)無效，而本研究僅對術(shù)后急性期的房顫復發(fā)情況進行了分析，這也是本研究的不足之處。但筆者認為，房顫術(shù)后急性期的復發(fā)情況對患者本人具有一定的心理暗示作用，這將對患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，同時這對患者與醫(yī)生間的信任感及對今后治療方案的依從性也具有一定影響；在本研究中多例術(shù)后急性期房顫復發(fā)的患者均表現(xiàn)出了不同程度的焦慮癥狀，對醫(yī)生的信任度下降，對之后的治療計劃的依從性也較差，因此術(shù)后急性期的房顫復發(fā)情況雖然不能作為判定手術(shù)效果的指標，但仍具有一定的意義。筆者將繼續(xù)對這些患者進行術(shù)后隨訪并跟蹤報道。

1 Mugnai G,Chierchia GB,de Asmundis C,et al.Comparison of pulmonary vein isolation using eryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2014,113(9):1 509

2 Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A,et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. New Engl J Med,2016,37(38):2 858

3 Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D,et al. Cryoballoo versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation: results from the German Ablation Registry[J].Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(1):1

4 Timmer mans C,Ayers MA,Crijns HJ,et al.Randomized study comparing radiofrequency ablation with cryoablation for the treatment of atrial flutter with emphasis on pain perception[J].Circulation,2003,11:1 250

5 劉展睿，夏禹華，李亞琳，等.冷凍球囊消融在房顫治療中的優(yōu)越性[J].中華老年學雜志,2015,35:1 708

6 劉長綱，趙笑春，李學斌，等.房顫射頻消融術(shù)前后心肌生化標記物的變化[J].臨床心電學雜志,2009,18(5):342

7 凌天佑，吳利群.采用冷凍球囊消融治療心房顫動的研究狀況[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(3)：270

8 陳少軍，郭繼鴻，李學斌，等．射頻消融術(shù)前后血清心肌酶學變化臨床觀察[J]．臨床心電學雜志,2005,14:174

9 連亮華，陳林，林亞洲，等.冷凍消融與射頻消融對心房顫動患者心肌損傷程度的對比研究[J].福建醫(yī)科大學學報,2015,48(3):169

10 Wojcik M，Janin S，Neumann T，et al.Which standard biomarkers are useful for the evaluation of myocardial injury after pulmonary vein isolation with cryoballoon[J]. Kardiolgia Polska, 2011,69:1 151

11 Casella M, Dello RA, Russo E, et al.Biomarkers of myocardial injury with different energy sources for atrial fibrillation catheter ablation[J].Cardiology Journal, 2014,21:516

12 Bordignon S，F(xiàn)ürnkranz A，Dugo D.Improved lesion formation using the novel 28mm cryoballoon in atrial fibrillation ablation：analysis of biomarker release[J].Europace，2014,16(7):987