楊 玲, 徐 燕, 姚振霞, 周 磊, 趙艷萍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 1. 骨關(guān)節(jié)科; 2. 護(hù)理部, 江蘇 靖江, 214500)

由于《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》在臨床的應(yīng)用，骨科大手術(shù)中深靜脈血栓形成(DVT)的幾率已得到明顯下降[1]，但在臨床工作中采用傳統(tǒng)預(yù)防措施，骨科老年患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT的比例仍然較高。因此，本研究通過采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式，改進(jìn)下肢DVT的預(yù)防措施，減少發(fā)生幾率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免致死性血栓并發(fā)癥的發(fā)生，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在靖江市人民醫(yī)院骨科住院治療的140例老年大手術(shù)患者為分析對(duì)象，按照其入院時(shí)間將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，排除在住院期間有凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、術(shù)前已明確診斷DVT或肺血栓栓塞癥(PTE)、拒絕簽訂知情同意書的患者。試驗(yàn)組70例，男38例，女32例；年齡65～89歲；股骨頸骨折36例、股骨粗隆間骨折17例、股骨頭壞死7例、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10例。對(duì)照組70例，其中男36例，女34例；年齡63～89歲；其中股骨頸骨折38例、股骨粗隆間骨折16例、股骨頭壞死9例、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有老年患者術(shù)后采用常規(guī)對(duì)癥治療，包括合理應(yīng)用抗凝藥物、指導(dǎo)患者功能鍛煉等。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，按照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)防，根據(jù)骨科患者的具體情況，入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)宣教，并發(fā)放相應(yīng)的功能鍛煉及康復(fù)計(jì)劃手冊(cè)，術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行相關(guān)的心理護(hù)理，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，出院時(shí)發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)等多種護(hù)理措施。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理小組： 對(duì)入院后的老年患者進(jìn)行Autar評(píng)分，對(duì)于高危患者及時(shí)提醒醫(yī)生，術(shù)前及術(shù)后注意觀察肢體腫脹及疼痛情況，并在醫(yī)護(hù)一體化小組內(nèi)采用微信的形式及時(shí)交流患者的病情。

1.2.2 醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合查房，實(shí)行共同交接班制度： 醫(yī)護(hù)人員在查房前應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情，做到對(duì)患者病情的相互補(bǔ)充，查房醫(yī)生分析患者目前病情及采取的預(yù)防或治療措施，護(hù)理人員可提出自己的意見，相互探討，達(dá)成治療共識(shí)，進(jìn)而落實(shí)有關(guān)護(hù)理措施?？苾?nèi)主診組長每周查房2次，對(duì)具體患者的骨科?？浦R(shí)進(jìn)行講解，包括手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況，使護(hù)理人員對(duì)患者的具體情況有著個(gè)性化的了解。對(duì)于老年患者存在的基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病、心血管疾病等，護(hù)理人員主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，了解患者基礎(chǔ)疾病對(duì)血栓的發(fā)生可能產(chǎn)生的影響，通過Autar評(píng)分做好預(yù)判工作，理論聯(lián)系實(shí)際，提高專科護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 做好術(shù)前及術(shù)后的健康宣教： 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理小組根據(jù)患者情況，采用書面宣傳手冊(cè)、移動(dòng)查房車、病房電視機(jī)滾動(dòng)播放或微信公眾號(hào)推送文章或視頻，使患者對(duì)DVT的預(yù)防及發(fā)生后的處理產(chǎn)生足夠的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)參與到預(yù)防工作中來，減少患者的恐懼感。

1.2.4 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理小組預(yù)防及治療： DVT作為骨科大手術(shù)常見疾病，圍手術(shù)期均可發(fā)生，預(yù)防上以機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防為主，具體采用氣壓治療及低分子肝素鈉進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于機(jī)械預(yù)防如氣壓治療，通常在術(shù)中、術(shù)后對(duì)健側(cè)進(jìn)行早期預(yù)防，對(duì)于髖部手術(shù)的患者，術(shù)后即開始進(jìn)行持續(xù)氣壓治療，一般為6～8 h，患者麻醉清醒后，囑患者主動(dòng)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，髖膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后第2天在助行器幫助下主動(dòng)下床功能鍛煉，股骨粗隆骨折、股骨頸骨折多釘內(nèi)固定的患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。上述措施應(yīng)由醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理小組根據(jù)患者手術(shù)情況、身體狀況做出相應(yīng)判斷后告知患者，減少下肢DVT的發(fā)生。藥物預(yù)防方面，于術(shù)后 12 h 開始進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉4250 IUaXa，1次/d，持續(xù)7～10 d。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，口服華法林治療，護(hù)理人員應(yīng)每天定時(shí)觀察患肢腫脹及疼痛程度，及時(shí)記錄，便于組內(nèi)成員了解病情變化，并及時(shí)提醒醫(yī)師行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的復(fù)查，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的變化及下肢血管超聲等，避免急性PTE導(dǎo)致患者猝死情況的發(fā)生，同時(shí)注意患者有無牙齦出血等藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.5 出院指導(dǎo)： 患者出院，做好出院宣教，加強(qiáng)生活飲食管理，戒煙戒酒，對(duì)于高?；颊撸t(yī)護(hù)聯(lián)合管理小組應(yīng)做到定期隨訪，通過門診隨訪、電話隨訪、微信、定時(shí)參加關(guān)節(jié)俱樂部活動(dòng)等多種方式對(duì)患者進(jìn)行下肢DVT相關(guān)知識(shí)的持續(xù)宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者下肢 DVT、PTE、下肢腫脹發(fā)生率和護(hù)理滿意率。根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要是患肢腫脹程度及疼痛情況，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查，篩查有無 DVT 的發(fā)生，對(duì)于可疑病例行下肢深靜脈造影。出院前 1 d 發(fā)放自制的《老年大手術(shù)患者圍手術(shù)期DVT問卷調(diào)查表》調(diào)查患者護(hù)理滿意度，包括對(duì)患者預(yù)防知識(shí)的宣教、專科人員的護(hù)理情況、DVT防范及治療措施等方面，由工作人員指導(dǎo)填寫，評(píng)價(jià)結(jié)果分為滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20. 0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者下肢DVT、下肢腫脹發(fā)生率均低于對(duì)照組，而護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。2組均未見致命性PTE病例。

表1 2組患者下肢DVT、下肢腫脹發(fā)生率及護(hù)理滿意率比較[n(%)]

3 討論

骨科大手術(shù)患者下肢DVT的發(fā)生率一直居高不下，在老年患者中尤為明顯，主要與以下因素有關(guān)：①老年患者合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，導(dǎo)致血管壁的硬化，血管條件差[2]；②隨著年齡的增大，老年患者血管彈性變差；③機(jī)械性損傷，患者在受傷時(shí)由于血管壁的牽拉使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致DVT；④外傷患者入院后，由于肢體腫脹，部分患者使用高滲性藥物減輕肢體腫脹，也會(huì)對(duì)血管壁造成一定程度的損傷[3]；⑤外傷及手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，提高了血液的凝血功能；⑥術(shù)中麻醉藥物的使用，通常使患者的靜脈擴(kuò)張，導(dǎo)致血流速度減慢，使下肢DVT發(fā)生幾率升高；⑦長期臥床及患肢制動(dòng)同樣導(dǎo)致血流緩慢，增加血栓發(fā)生幾率[4]。在臨床工作中，常規(guī)通過物理預(yù)防和藥物預(yù)防來降低下肢DVT發(fā)生幾率，物理預(yù)防有肢體足底靜脈泵、空氣泵等，效果明顯且安全性高；藥物預(yù)防最常用的為低分子肝素鈉，既往研究[5]表明低分子肝素鈉可明顯降低下肢DVT的發(fā)生率，目前也被骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南所推薦。盡管如此，在臨床工作中下肢DVT的發(fā)生很難完全避免，為此科室做了一些改進(jìn)工作，包括空氣泵及足底靜脈泵的早期使用，醫(yī)護(hù)聯(lián)合對(duì)DVT高危患者的管理等。

日常醫(yī)務(wù)工作中，外科醫(yī)師忙于查房、下達(dá)醫(yī)囑及手術(shù)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)之間對(duì)患者具體病情的交流不充分，有時(shí)出現(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行溝通時(shí)溝通內(nèi)容不一致，使患者困惑，引起不必要的矛盾及糾紛。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式可以使護(hù)理人員充分了解患者的病情、醫(yī)生的處理意見，從而積極參與到預(yù)防及治療DVT的工作中來。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病情變化后也可及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生[6]。通過微信、短信、電話等方式使醫(yī)護(hù)之間及時(shí)溝通患者的重要信息，并做出正確的處理，提高了護(hù)理人員的技術(shù)水平，提升了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。骨科大手術(shù)患者發(fā)生血栓的幾率高，護(hù)理人員在患者圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行Autar評(píng)分，篩選出高?；颊撸阌谙轮獶VT的早發(fā)現(xiàn)、早治療[7]?；颊叱鲈汉螅o(hù)理人員可通過骨科門診隨訪、微信公眾號(hào)、電話聯(lián)系、參加關(guān)節(jié)俱樂部活動(dòng)等方式繼續(xù)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者的術(shù)后康復(fù)[8]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式有助于降低老年大手術(shù)患者血栓發(fā)生率，提高患者滿意度，值得在臨床推廣使用。

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