梁小嫻

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科, 廣東 廣州, 510405)

近年來(lái)，以臨床實(shí)踐為指導(dǎo)的新的教學(xué)模式和方法不斷涌現(xiàn)[1]，專家認(rèn)為，掌握先進(jìn)的教學(xué)方法有助于提高其教學(xué)質(zhì)量[2]。三明治教學(xué)法是一種“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式[3]，采用人數(shù)控制在36人以內(nèi)的小班教學(xué)，教學(xué)過程中學(xué)生需要通過小組討論、交叉討論、小組匯報(bào)等形式對(duì)問題進(jìn)行深入分析，再由老師進(jìn)行總結(jié)。研究[4]表明，三明治教學(xué)法帶教模式可以改善傳統(tǒng)帶教模式中實(shí)踐知識(shí)比例過低的問題。為提高廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床護(hù)理帶教質(zhì)量，從2014年至今，外科系統(tǒng)在護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床學(xué)習(xí)中，以“腸梗阻的診治及護(hù)理”為主題，隨機(jī)選取部分學(xué)生進(jìn)行了三明治教學(xué)，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)比，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)、2015級(jí)、2016級(jí)本科護(hù)生為研究對(duì)象，每級(jí)同學(xué)均通過隨機(jī)對(duì)照的方式選取2組護(hù)生，每級(jí)每組各36名。2組護(hù)生的培養(yǎng)目標(biāo)、帶教計(jì)劃、輪轉(zhuǎn)的科室相同，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間均為8個(gè)月。觀察組108名護(hù)生平均年齡(22.13±1.14)歲，男3名，女105名；對(duì)照組108名護(hù)生平均年齡(21.19±1.20)歲，男4名，女104名。2組護(hù)生性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即在臨床帶教時(shí)，由科室的主帶教老師在護(hù)生入科第1天制作腸梗阻病理生理、解剖、治療及護(hù)理的PPT，對(duì)護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一講解，時(shí)間控制在20 min內(nèi)。觀察組采用三明治教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，具體方法如下。

1.2.1 典型病例引入： 帶教老師從臨床選取典型病例作為引入點(diǎn)：病例介紹：患者，63歲，男，因“腹痛腹脹1月余，肛門停止排氣排便3天”由門診入院。入院后完善腸鏡提示距離肛門60 cm處可見一大小約3 cm×3 cm的菜花樣腫物，腸腔狹窄，腸鏡通過困難；全腹CT提示橫結(jié)腸近脾區(qū)可見一腫物，腸壁增厚明顯，周圍可見腫大淋巴結(jié)；排除禁忌癥后行剖腹探查術(shù)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、補(bǔ)液等治療，留置脾窩、右肝下、左右盆腔引流管、尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后當(dāng)天，心電監(jiān)護(hù)示收縮壓/舒張壓85/52 mmHg，脈搏102次/min，患者自訴無(wú)任何不適；術(shù)后第1、2、3天醫(yī)生予患者行腹腔熱灌注治療，過程順利；術(shù)后第6天，患者肛門排氣，聽診腸鳴音3次/min，予拔除胃管，全流質(zhì)飲食；術(shù)后第8天，患者訴腹痛腹脹，發(fā)熱(38.1 ℃)，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，右盆腔引流管引出褐色渾濁含殘?jiān)后w約200 mL。

1.2.2 設(shè)置問題： 設(shè)置6個(gè)討論問題：A：該患者出現(xiàn)了什么問題？依據(jù)是什么？ B：入院后醫(yī)囑予留置胃管行胃腸減壓，胃管置入多長(zhǎng)，為什么？ C：患者術(shù)后留置多條管道，如何做好患者的管道護(hù)理？ D：患者術(shù)后當(dāng)天發(fā)生了什么？作為當(dāng)班護(hù)士，你該如何處理？ E：術(shù)后第8天又出現(xiàn)了什么情況？該如何處理？ F：如何對(duì)患者做好健康指導(dǎo)？

1.2.3 分組討論： 第1次討論形式為分組討論。將36名同學(xué)按A、B、C 、D、E、 F分組，每組各6名，分別標(biāo)記為A-1，A-2……，依次類推，每組6名，安排同組的護(hù)生圍在一起討論各組的問題。時(shí)間控制在5 min之內(nèi)。

1.2.4 交叉討論： 第2次討論形式為交叉討論。將6組護(hù)生按A-1、B-1、C-1、D-1、E-1、F-1，A-2、B-2、C-2、D-2、E-2、F-2……分組，交叉討論各組得出的結(jié)果。時(shí)間控制在10 min以內(nèi)。

1.2.5 集中匯報(bào)： 按A、B、C 、D、E、F的方式，由老師隨機(jī)抽取各組的2名同學(xué)匯報(bào)，1名同學(xué)負(fù)責(zé)發(fā)言，1名同學(xué)負(fù)責(zé)板書，時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。

1.2.6 老師補(bǔ)充： 老師針對(duì)護(hù)生發(fā)言的內(nèi)容，對(duì)不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，錯(cuò)誤之處進(jìn)行修正，對(duì)腸梗阻的重點(diǎn)、難點(diǎn)給予加強(qiáng)講解。

1.2.7 “金魚缸”問題： 案例：患者行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第6天，肛門仍未排氣排便，聽診無(wú)腸鳴音，自訴腹痛、腹脹不適。選擇A-1、B-1、C-1、D-1、E-1、F-1的同學(xué)進(jìn)入“金魚缸”問題討論，討論問題：請(qǐng)問患者術(shù)后出現(xiàn)了什么問題？

1.2.8 總結(jié)和反思： 老師對(duì)本次上課的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，鼓勵(lì)護(hù)生積極提出本節(jié)課需要改進(jìn)之處。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2組護(hù)生結(jié)束外科各科室實(shí)習(xí)后，對(duì)護(hù)生進(jìn)行腸梗阻理論知識(shí)考核，滿分100分。2組各抽取36名護(hù)生，發(fā)放帶教效果滿意度調(diào)查表，調(diào)查表由護(hù)理部統(tǒng)一制定，由學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)過程，對(duì)三明治教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)效果的滿意度進(jìn)行評(píng)定，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)級(jí)別，護(hù)生填寫調(diào)查表時(shí)不記名，安排專人當(dāng)場(chǎng)回收，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)生考核成績(jī)比較

2014級(jí)、2015級(jí)、2016級(jí)觀察組護(hù)生的考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)生考核成績(jī)比較 分

2.2 2組護(hù)生對(duì)教學(xué)滿意度比較

觀察組護(hù)生對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-5.245，P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)生對(duì)教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

三明治教學(xué)法是以學(xué)生為主體地位的教學(xué)模式，該模式要求護(hù)生進(jìn)行分組討論和交叉討論，每個(gè)人都需要發(fā)表自己的見解，最后還需要進(jìn)行集中匯報(bào)和“金魚缸”討論，需要護(hù)生之間的相互協(xié)作才能在較短的時(shí)間完成該堂課的學(xué)習(xí)任務(wù)[5]。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，關(guān)于記憶效率，通過感官獲得的信息，聽看結(jié)合的效率僅為50%，理解后的表達(dá)則為70%，而做與描述可達(dá)90%。三明治教學(xué)法不僅調(diào)動(dòng)了多種學(xué)習(xí)途徑，還結(jié)合了聽和說兩種方法，護(hù)生獲得的記憶效率能達(dá)到90%。而且三明治教學(xué)法需要每個(gè)學(xué)生積極參與、主動(dòng)發(fā)言，以學(xué)生自主思考為主，不會(huì)忽略每個(gè)人，學(xué)生暢所欲言，充分思考，在一定程度上還能拓展其知識(shí)面，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和興趣。因此，護(hù)生對(duì)該教學(xué)方法非常滿意，從2014～2016級(jí)的2組護(hù)生中各抽取36名進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查，從表2可知，采用三明治教學(xué)法的護(hù)生對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。而通過對(duì)2014～2016級(jí)護(hù)生的理論考核，從表1可知，采用三明治教學(xué)法的3屆護(hù)生理論成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。但該方法亦存在不足之處，比如對(duì)人數(shù)有一定的限制，教學(xué)需控制在36人以內(nèi)，只適合小班教學(xué)，而且這種教學(xué)方法如果學(xué)生準(zhǔn)備不充分，自身理論水平儲(chǔ)備不夠，那么在思考問題方面，可能會(huì)局限于問題的表面，而難以對(duì)問題進(jìn)行深入研究。這對(duì)講課老師提出了更高的要求[7]，老師不僅要引導(dǎo)學(xué)生思考問題，還要挖掘問題的深度。另外，該教學(xué)模式討論問題只局限于6個(gè)問題，更側(cè)重于操作性強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法的使用較為固定單一[8]。因此，臨床帶教工作應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，將微課程、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法、傳統(tǒng)教學(xué)、三明治教學(xué)等多種教學(xué)模式相互整合，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生情況選擇最合適的教學(xué)方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，因材施教，促進(jìn)師生之間的互動(dòng)，以提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)習(xí)效率，取得更好的學(xué)習(xí)成績(jī)。

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