張國強，倪紅林，趙義鴿

急性心肌梗死樣心電圖改變是心電圖危急值內容，其發(fā)生原因除了急性冠狀動脈綜合征外，還可能為腦源性、外傷性等引起，現報道外傷致酷似急性心肌梗死心電圖1例。

1 臨床資料

患者，男性，31歲，因“外傷性胸痛、胸悶4小時”入院。4小時前因工作時前胸部不慎被鐵片砸傷，當即出現劇烈胸痛，伴胸悶不適，無咳嗽及咯血，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無咯血，生命體征穩(wěn)定。急診胸部+中上腹部CT示：(1)左上肺少量出血；(2)右下肺背側滲出性病變；(3)心包積液(血)。急診心電圖(圖1)示：竇性心律，頻率98次/分；P_R間期固定0.15s；QRS波：時限0.13s，V1呈R型，R波升支有切跡，V4呈RS型，V5呈qRS型其S波粗頓，V2、V3呈qRS型伴ST段呈弓背型抬高0.3mv及T波倒置。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)V2、V3導聯異常q波伴ST段呈弓背型抬高0.35mv及T波倒置，提示符合急性前間壁心肌梗死或急性心臟挫傷心電圖改變；(3)完全性右束支傳導阻滯。急診(時間21：09)肌紅蛋白593.9ng/ml，肌鈣蛋白26.73ng/ml，肌酸激酶(CK)1262U/L，肌酸激酶同功酶(CK_MB)70U/L,白細胞29.4×109，中性粒細胞比例88.04%，超敏C反應蛋白和血脂正常。超聲多普勒提示：兩側胸腔積液，心包積液。胸外科初步診斷：(1)兩肺挫裂傷；(2)心包積液；(3)心肌損傷；(4)急性前間壁心肌梗死？(5)心臟破裂？(6)心包填塞？診療方案：(1)一級護理；(2)抗感染治療；(3)環(huán)磷腺苷等保護心肌治療；(4)密切觀察病情變化。次日心電圖(圖2)示：竇性心律，頻率76次/分，P_R間期固定0.15s，QRS波時限0.07s，V1_V3呈rS，V2、V3導聯ST段呈上斜型抬高0.10～0.20mv伴T波直立，II、III、aVF、V5、V6導聯ST段呈凹面向上型抬高0.10～0.15mv。次日(時間22：05)肌紅蛋白36.3ng/ml，肌鈣蛋白7.64ng/ml，CK 644U/L，CK_MB 41U/L，超敏C反應蛋白23.2mg，白細胞下降。第4日心電圖(圖3)較圖2 II、III、aVF V5、V6凹面向上型抬高減輕。第6日心肌酶譜及肌鈣蛋白恢復正常范圍，心超提示：心包積液減少。

圖1 患者當日急診心電圖(21：09)

2 討論

入院時病例特點：健康青年男性患者，胸外傷后出現胸悶胸痛，心電圖V2、V3導聯出現異常Q波伴ST段弓背型抬高及T波倒置，完全性右束支阻滯，肌鈣蛋白、心肌酶譜升高，CT提示：左上肺少量出血，心包積液(血)，超聲：兩側胸腔積液，心包積液。診斷考慮：(1)心臟挫傷？(2)急性外傷性前間壁心肌梗死？治療后病例特點：(1)心電圖逐漸恢復正常：次日異常Q波消失，完全性右束支阻滯消失；隨后抬高的ST段逐漸恢復。心電圖改變提示：異常Q波及完全性右束支阻滯的出現說明胸外傷已經傷及到心肌，其深度已經達到右束支主干部位。異常Q波迅速消失說明是間歇性的，間歇性Q波的出現往往不是梗死性的Q波。該例Q波的形成考慮是外傷導致心前區(qū)心肌嚴重受損缺血引起局部心肌頓抑所致，隨著損傷及缺血的好轉Q波消失。完全性右束支阻滯也為間歇性出現，考慮外傷的打擊引起右束支的頓抑現象，隨著損傷及缺血的好轉而傳導改善，右束支阻滯消失。(2)肌鈣蛋白、心肌酶譜升高且較快恢復。這種改變說明有心肌急性損傷存在，結合心電圖的改變能夠進一步證明心肌急性損傷存在。(3)健康男青年胸外傷后迅速出現心包積液這種迅速形成的積液首先考慮為心包積血(未穿刺)。心包炎癥(積血)通常只波及到心外膜下的淺層心肌，ST_T改變程度小，淺層心肌受損不影響心室肌的除極，故不出現病理性Q波?；颊叩诙?、四天心電圖ST段凹面向上抬高出現在II、III、aVF、V5、V6導聯，未出現在前壁導聯，與患者平臥位導致積液下沉有關。心電圖出現ST段凹面向上抬高時首先考慮心包積液。因此診斷考慮：(1)急性心肌挫傷；(2)心肌挫傷致酷似急性心肌梗死樣心電圖改變。

如果心臟挫傷累及冠狀動脈有可能會引起急性外傷性心肌梗死，是這個病例最重要的鑒別診斷。

急性外傷性心肌梗死(TMI)特別概念：指在受到創(chuàng)傷或打擊后出現心電圖異常變化和心肌血清酶學或肌鈣蛋白升高，并符合AMI動態(tài)演變的疾病。發(fā)病率：常見于胸部外傷及多發(fā)復合傷患者，其中心臟鈍挫傷導致AMI風險最大。臨床特征：當年輕、危險因素少的創(chuàng)傷患者出現新的心電圖改變或心肌酶學指標增高時應考慮，必要時可行心臟CT、MRI、CAG進一步明確診斷。發(fā)生機制：(1)外力沖擊引起冠狀動脈痙攣包括心肌內肌型小動脈痙攣心肌缺血壞死；(2)鈍力沖擊導致冠狀動脈內膜損傷出血，繼發(fā)血栓形成或閉塞，血栓脫落引起遠端血管閉塞；(3)外力作用引起心臟挫傷出血、血腫形成，出血或血腫壓迫冠狀動脈引起心肌缺血壞死；(4)創(chuàng)傷性冠狀動脈破裂或夾層動脈瘤形成；(5)外力作用引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致官腔變小或閉塞而引起心肌梗死[1]。本例有助于排除急性心肌梗死的是：平素健康、血脂正常；發(fā)病形式——胸外傷起??；心肌梗死樣心電圖改變和心肌損傷標記物增高，隨臨床癥狀改善而迅速恢復。

因此胸外傷后出現胸悶胸痛，心電圖出現急性心梗樣改變，肌鈣蛋白、心肌酶譜升高(特別是冠心病高發(fā)年齡或本身有冠心病的患者)，我們該更慎重，必要時行冠狀動脈CT、冠脈造影等檢查進行鑒別診斷，并密切觀察病情進展。

[1]朱岳華,等.心臟挫傷的心電圖診斷[J].中華急診醫(yī)學雜志，2009,18(5)：519-520.