楊偉偉，王楠，田明

(西安市第九醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054)

老年頸椎間盤突出癥患者術(shù)后，由手術(shù)、麻醉、疼痛等引起的應(yīng)激和炎性反應(yīng)，是術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的重要影響因素[1]。有報(bào)道右美托咪定(DEX)不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，尚有抗炎、抗應(yīng)激、神經(jīng)保護(hù)作用，能夠改善術(shù)后認(rèn)知功能[2]。帕瑞昔布(PAX)是高選擇性COX-2抑制劑，能夠抑制術(shù)后痛覺過敏，減少術(shù)后炎癥和應(yīng)激[3]。本研究旨在觀察DEX聯(lián)合PAX對老年頸椎間盤突出癥患者術(shù)后應(yīng)激和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市第九醫(yī)院2016年1月至2017年1月?lián)衿谛星奥奉i椎手術(shù)患者60例，年齡66～83歲，ASA I或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，嚴(yán)重的視覺或聽覺功能障礙，糖尿病患者，近期(2個月)服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥患者，不能完成配合調(diào)查患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例：對照組(C組)、DEX(D組)、DEX+PAX(DP組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與近親屬或患者本人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1。氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL·kg-1，頻率12～14次/分，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚1%～2%，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在45～55，維持血壓和心率浮動在20%。D組靜脈輸入DEX(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20160802)，在麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量0.2 μg·kg-1，輸入時(shí)間10 min，維持劑量0.2 μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前30 min停止；DP組靜脈輸入DEX(同上)，分別于手術(shù)開始前和結(jié)束前靜脈注射PAX(美國輝瑞公司，批號：M10269)20 mg，C組只給與等量生理鹽水?；颊咔逍寻纬鰵夤軐?dǎo)管后，接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 g，阿扎司瓊10 mg，容量100 mL，輸入速度1.5 mL·h-1，按壓給藥量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，負(fù)荷量3 mL)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量。采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后1、4、12、24 h疼痛評分(0分為無痛，10分為最痛)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩和舒芬太尼用量。評估術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后4 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分(27～30分，正常；≤24分，認(rèn)知功能障礙)，在T0～T4時(shí)點(diǎn)采集外周靜脈血標(biāo)本，測定血糖(Glu)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。術(shù)后不能配合進(jìn)行評分的患者排除研究范疇。所有數(shù)據(jù)由未參與麻醉過程的醫(yī)師收集完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料和手術(shù)相關(guān)因素比較

3組患者年齡、體質(zhì)量、身高、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組2例、D組1例、DP組1例患者因不配合退出研究，見表1。

2.2 VAS評分比較

在術(shù)后1 ～12 h各時(shí)點(diǎn)，D組VAS評分明顯低于C組(P<0.05)，DP組VAS評分明顯低于D組(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng)和舒芬太尼用量比較

DP組和D組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)；在24 h內(nèi)，D組舒芬太尼用量明顯少于C組(P<0.05)，DP組舒芬太尼用量明顯少于D組(P<0.05)，見表3。

2.4 葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白水平比較

在T1～T4時(shí)，3組患者Glu和CRP明顯升高(P<0.05)，D組在不同時(shí)點(diǎn)Glu和CRP明顯低于C組(P<0.05)，DP組在不同時(shí)點(diǎn)Glu和CRP明顯低于D組(P<0.05)，見表4。

表1 患者一般資料和手術(shù)相關(guān)因素比較

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較/(分,

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

2.5 MMSE評分比較

與術(shù)前比較，三組患者術(shù)后MMSE評分均不同程度下降。在T1～T4時(shí)，D組MMSE評分明顯高于C組(P<0.05)，DP組MMSE評分明顯高于D組(P<0.05)，見表5。

3 討論

POCD是術(shù)后出現(xiàn)的以認(rèn)知、意志、行為改變和記憶缺失等為主要表現(xiàn)的大腦功能紊亂綜合征。研究提示，患者高齡(>65歲)，麻醉/手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中缺氧/缺血，術(shù)后劇烈疼痛，及引發(fā)的炎癥和應(yīng)激等是POCD的影響因素[4]。在手術(shù)治療的老年頸椎間盤突出癥患者，因術(shù)中頭過仰體位、牽拉、壓迫止血等，有導(dǎo)致術(shù)中腦供血/供氧不足的可能性?？刂撇涣嫉男g(shù)后疼痛會加劇患者應(yīng)激和炎性反應(yīng)，促使了POCD的發(fā)生，甚至引起老年癡呆[5]。近來，預(yù)防老年患者POCD已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

表3 三組患者不良反應(yīng)和舒芬太尼用量

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

表4 三組患者葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白水平比較

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

表5 三組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較/(分,

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

藥物預(yù)防POCD的效果及作用機(jī)制尚未明確，但研究提示DEX可能有一定預(yù)防作用[6]，且不同劑量效果不同。術(shù)中輸注DEX(0.5 g·kg-1負(fù)荷劑量，0.5 g·kg-1·h-1維持量)能夠減少老年全麻患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，提升MMSE評分，減少POCD[7]；大劑量DEX(0.6 μg·kg-1負(fù)荷劑量，0.4 μg·kg-1·h-1維持量)對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的預(yù)防效果好于低劑量組[8](0.2 μg·kg-1負(fù)荷劑量，0.2 μg·kg-1·h-1維持量)，但大劑量DEX顯著延遲術(shù)后蘇醒，且易發(fā)生心動過緩。為了避免大劑量DEX帶來的相關(guān)副作用，縮短蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，全麻誘導(dǎo)前靜脈注射PAX 40 mg能夠改善老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，提升術(shù)后MMSE評分[3]，所以，本研究選擇小劑量DEX復(fù)合PAX預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組在觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)的疼痛評分更低，MMSE評分高于D組和C組，改善術(shù)后認(rèn)知功能的效果與大劑量DEX相當(dāng)，同時(shí)，不影響蘇醒質(zhì)量，表明了本研究的有效性和實(shí)用性。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。但應(yīng)激和炎性反應(yīng)對術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生傷害作用[9]。在應(yīng)激和炎癥下，機(jī)體過度生成的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等，可能干擾大腦海馬等與認(rèn)知功能相關(guān)的區(qū)域，甚至可能誘發(fā)細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生不可逆損害[10]。血漿葡萄糖測定容易且成本低，是反映應(yīng)激的可靠指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白是反映炎癥和損傷的指標(biāo)，可靠性和靈敏性較好。所以本研究選擇葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白作為監(jiān)測應(yīng)激和炎癥的指標(biāo)。結(jié)果顯示，DP組葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白水平明顯低于C組和D組，表明對應(yīng)激和炎癥發(fā)揮了協(xié)同性抑制作用。DP組術(shù)后疼痛評分更低，可能與DEX與PAX能夠抑制瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏[11]，減少手術(shù)和創(chuàng)傷等引起的傷害性信號向中樞的傳遞，從而減弱中樞痛覺[12]。同時(shí)，減少了術(shù)后舒芬太尼用量，降低了阿片相關(guān)的副作用，有助于促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上所述，在老年頸椎間盤突出癥手術(shù)患者，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用小劑量DEX和PAX，能夠抑制術(shù)后炎癥和應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙。但是，本研究樣本量偏小，仍需進(jìn)一步的觀察和研究，以便為臨床提供更可靠的研究結(jié)論。

[1] STEINMETZ J，RASMUSSEN LS.Peri-operative cognitive dysfunction and protection[J].Anaesthesia，2016，71(Suppl 1):58-63.

[2] 王民，楊永安，耿垚，等.右美托咪定對頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎性反應(yīng)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(4):776-779.

[3] 宋杰，姜秀麗，杜伯祥,等.帕瑞昔布鈉對老年腹腔鏡手術(shù)患者炎性因子及認(rèn)知功能障礙的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36(6)：188-191.

[4] IDA M，KAWAGUCHI M.Postoperative cognitive dysfunction after non-cardiac surgery[J].Masui，2014，63(11):1228-1234.

[5] HUDETZ JA，PATTERSON KM，AMOLE O，et al.Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery:effects of metabolic syndrome[J].J Anesth，2011，25(3):337-344.

[6] QIAN XL，ZHANG W，LIU MZ，et al.Dexmedetomidine improves early postoperative cognitive dysfunction in aged mice[J].Eur J Pharmacol，2015，746:206-212.

[7] 張海山，屈鳳，杜梅青，等.右美托咪定對全麻老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(6):670-673.

[8] 夏勇軍，白永峰，雷茜,等.不同劑量右美托咪定對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高血壓患者術(shù)后譫妄的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37(3)：225-229.

[9] 吳運(yùn)香，魏昕，章敏，等.帕瑞昔布鈉對老年患者胃癌術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(4):320-322.

[10] DING L，ZHANG H，MI W，et al.Effects of dexmedetomidine on anesthesia recovery period and postoperative cognitive function of patients after robot-assisted laparoscopic radical cystectomy[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(7):11388-11395.

[11] LI Y，HE R，CHEN S，et al.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Exp Ther Med，2015，10(5):1635-1642.

[12] 蔣永，譚憶，張世勇，等.帕瑞昔布鈉給藥時(shí)機(jī)對腹腔鏡下急性化膿性闌尾炎切除術(shù)患者術(shù)后炎性因子的影響[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(8):1600-1603.