楊偉偉,王楠,田明
(西安市第九醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710054)
老年頸椎間盤突出癥患者術(shù)后,由手術(shù)、麻醉、疼痛等引起的應(yīng)激和炎性反應(yīng),是術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的重要影響因素[1]。有報(bào)道右美托咪定(DEX)不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,尚有抗炎、抗應(yīng)激、神經(jīng)保護(hù)作用,能夠改善術(shù)后認(rèn)知功能[2]。帕瑞昔布(PAX)是高選擇性COX-2抑制劑,能夠抑制術(shù)后痛覺過敏,減少術(shù)后炎癥和應(yīng)激[3]。本研究旨在觀察DEX聯(lián)合PAX對老年頸椎間盤突出癥患者術(shù)后應(yīng)激和認(rèn)知功能的影響。
選取西安市第九醫(yī)院2016年1月至2017年1月?lián)衿谛星奥奉i椎手術(shù)患者60例,年齡66~83歲,ASA I或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心血管疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病,凝血功能障礙,嚴(yán)重的視覺或聽覺功能障礙,糖尿病患者,近期(2個月)服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥患者,不能完成配合調(diào)查患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,每組20例:對照組(C組)、DEX(D組)、DEX+PAX(DP組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并與近親屬或患者本人簽署知情同意書。
患者入室后建立靜脈通路,監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1。氣管插管后機(jī)械通氣,潮氣量6~8 mL·kg-1,頻率12~14次/分,維持PETCO235~45 mmHg。麻醉維持:靜脈輸入丙泊酚2~4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1,吸入七氟醚1%~2%,維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在45~55,維持血壓和心率浮動在20%。D組靜脈輸入DEX(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:20160802),在麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量0.2 μg·kg-1,輸入時(shí)間10 min,維持劑量0.2 μg·kg-1·h-1,手術(shù)結(jié)束前30 min停止;DP組靜脈輸入DEX(同上),分別于手術(shù)開始前和結(jié)束前靜脈注射PAX(美國輝瑞公司,批號:M10269)20 mg,C組只給與等量生理鹽水?;颊咔逍寻纬鰵夤軐?dǎo)管后,接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 g,阿扎司瓊10 mg,容量100 mL,輸入速度1.5 mL·h-1,按壓給藥量2 mL,鎖定時(shí)間15 min,負(fù)荷量3 mL)。
記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量。采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后1、4、12、24 h疼痛評分(0分為無痛,10分為最痛)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩和舒芬太尼用量。評估術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后4 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分(27~30分,正常;≤24分,認(rèn)知功能障礙),在T0~T4時(shí)點(diǎn)采集外周靜脈血標(biāo)本,測定血糖(Glu)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。術(shù)后不能配合進(jìn)行評分的患者排除研究范疇。所有數(shù)據(jù)由未參與麻醉過程的醫(yī)師收集完成。
3組患者年齡、體質(zhì)量、身高、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組2例、D組1例、DP組1例患者因不配合退出研究,見表1。
在術(shù)后1 ~12 h各時(shí)點(diǎn),D組VAS評分明顯低于C組(P<0.05),DP組VAS評分明顯低于D組(P<0.05),見表2。
DP組和D組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05);在24 h內(nèi),D組舒芬太尼用量明顯少于C組(P<0.05),DP組舒芬太尼用量明顯少于D組(P<0.05),見表3。
在T1~T4時(shí),3組患者Glu和CRP明顯升高(P<0.05),D組在不同時(shí)點(diǎn)Glu和CRP明顯低于C組(P<0.05),DP組在不同時(shí)點(diǎn)Glu和CRP明顯低于D組(P<0.05),見表4。
表1 患者一般資料和手術(shù)相關(guān)因素比較
表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較/(分,
注:與C組比較,aP<0.05;與D組比較,bP<0.05。
與術(shù)前比較,三組患者術(shù)后MMSE評分均不同程度下降。在T1~T4時(shí),D組MMSE評分明顯高于C組(P<0.05),DP組MMSE評分明顯高于D組(P<0.05),見表5。
POCD是術(shù)后出現(xiàn)的以認(rèn)知、意志、行為改變和記憶缺失等為主要表現(xiàn)的大腦功能紊亂綜合征。研究提示,患者高齡(>65歲),麻醉/手術(shù)時(shí)間過長,術(shù)中缺氧/缺血,術(shù)后劇烈疼痛,及引發(fā)的炎癥和應(yīng)激等是POCD的影響因素[4]。在手術(shù)治療的老年頸椎間盤突出癥患者,因術(shù)中頭過仰體位、牽拉、壓迫止血等,有導(dǎo)致術(shù)中腦供血/供氧不足的可能性??刂撇涣嫉男g(shù)后疼痛會加劇患者應(yīng)激和炎性反應(yīng),促使了POCD的發(fā)生,甚至引起老年癡呆[5]。近來,預(yù)防老年患者POCD已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。
表3 三組患者不良反應(yīng)和舒芬太尼用量
注:與C組比較,aP<0.05;與D組比較,bP<0.05。
表4 三組患者葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白水平比較
注:與C組比較,aP<0.05;與D組比較,bP<0.05。
表5 三組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較/(分,
注:與C組比較,aP<0.05;與D組比較,bP<0.05。
藥物預(yù)防POCD的效果及作用機(jī)制尚未明確,但研究提示DEX可能有一定預(yù)防作用[6],且不同劑量效果不同。術(shù)中輸注DEX(0.5 g·kg-1負(fù)荷劑量,0.5 g·kg-1·h-1維持量)能夠減少老年全麻患者丙泊酚和瑞芬太尼用量,提升MMSE評分,減少POCD[7];大劑量DEX(0.6 μg·kg-1負(fù)荷劑量,0.4 μg·kg-1·h-1維持量)對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的預(yù)防效果好于低劑量組[8](0.2 μg·kg-1負(fù)荷劑量,0.2 μg·kg-1·h-1維持量),但大劑量DEX顯著延遲術(shù)后蘇醒,且易發(fā)生心動過緩。為了避免大劑量DEX帶來的相關(guān)副作用,縮短蘇醒時(shí)間,提高蘇醒質(zhì)量,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道,全麻誘導(dǎo)前靜脈注射PAX 40 mg能夠改善老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能,提升術(shù)后MMSE評分[3],所以,本研究選擇小劑量DEX復(fù)合PAX預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法,結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組在觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)的疼痛評分更低,MMSE評分高于D組和C組,改善術(shù)后認(rèn)知功能的效果與大劑量DEX相當(dāng),同時(shí),不影響蘇醒質(zhì)量,表明了本研究的有效性和實(shí)用性。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。但應(yīng)激和炎性反應(yīng)對術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生傷害作用[9]。在應(yīng)激和炎癥下,機(jī)體過度生成的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等,可能干擾大腦海馬等與認(rèn)知功能相關(guān)的區(qū)域,甚至可能誘發(fā)細(xì)胞凋亡,產(chǎn)生不可逆損害[10]。血漿葡萄糖測定容易且成本低,是反映應(yīng)激的可靠指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白是反映炎癥和損傷的指標(biāo),可靠性和靈敏性較好。所以本研究選擇葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白作為監(jiān)測應(yīng)激和炎癥的指標(biāo)。結(jié)果顯示,DP組葡萄糖和C-反應(yīng)蛋白水平明顯低于C組和D組,表明對應(yīng)激和炎癥發(fā)揮了協(xié)同性抑制作用。DP組術(shù)后疼痛評分更低,可能與DEX與PAX能夠抑制瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏[11],減少手術(shù)和創(chuàng)傷等引起的傷害性信號向中樞的傳遞,從而減弱中樞痛覺[12]。同時(shí),減少了術(shù)后舒芬太尼用量,降低了阿片相關(guān)的副作用,有助于促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。
綜上所述,在老年頸椎間盤突出癥手術(shù)患者,術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用小劑量DEX和PAX,能夠抑制術(shù)后炎癥和應(yīng)激,預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙。但是,本研究樣本量偏小,仍需進(jìn)一步的觀察和研究,以便為臨床提供更可靠的研究結(jié)論。
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