楊婷,趙茜茜，崔曉博，王珅，李可莉，吳寶全

(1.張家口市建國(guó)醫(yī)院心內(nèi)科，河北張家口 075000;2.張家口市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北張家口 075000)

慢性心力衰竭(CHF)以心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、運(yùn)動(dòng)耐力降低為主要臨床表現(xiàn)，是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段[1]。CHF發(fā)病率和病死率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)>65歲人群中CHF發(fā)病率為6%～10%，而基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成比中，高血壓躍居第二位[2]。曲美他嗪是新一代口服代謝類藥物，可在心肌缺血狀態(tài)下促進(jìn)葡萄糖氧化，維持細(xì)胞正常能量代謝，改善左心室收縮及舒張功能[3]?？ňS地洛是非選擇性第三代β-受體阻滯劑，長(zhǎng)期使用可提高CHF患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，改善左心室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心衰癥狀[4]。本研究采用曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛對(duì)高血壓心臟病CHF患者進(jìn)行治療，以探討對(duì)心功能及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月至2016年10月張家口市建國(guó)醫(yī)院收治的高血壓心臟病CHF患者70例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，男20例，女15例；年齡62～76歲，平均(67.3±4.9)歲；病程4～10年，平均(6.2±2.6)年；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ組8例。對(duì)照組35例，男21例，女14例；年齡61～75歲，平均(66.4±4.7)歲；病程5～11年，平均(6.4±2.7)年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例。兩組一般臨床資料具有可比性(P>0.05)；見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；LVEF<50%；NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；患者及近親屬知情并簽署同意書。研究、診治方案經(jīng)張家口市建國(guó)醫(yī)院醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、房顫等；合并瓣膜病變、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、惡性腫瘤等；合并慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾?。粚?duì)相關(guān)藥物過敏及脫落病例。

1.3 方法

兩組均給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑、洋地黃、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。對(duì)照組加用卡維地洛(海南碧凱藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020219，批次號(hào)：14120C02)，起始劑量為6.25 mg·d-1，以后根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整劑量，最大可加至25～50 mg·d-1。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用曲美他嗪[施維雅(天津)制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，批次號(hào)：14081505]20 毫克/次，3次/天。兩組均治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組治療前后采用Lee氏評(píng)分進(jìn)行心力衰竭癥狀評(píng)分，彩色多普勒超聲測(cè)定LVEF，記錄6 min步行距離(6 MWD)。采集兩組治療前后清晨空腹靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定血漿NT-proBNP、cTnⅠ，ELISA法測(cè)定脂聯(lián)素(APN)，Clauss法測(cè)定纖維蛋白原(FG)；采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療后Lee氏評(píng)分降低，LVEF、6 MWD增加，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后Lee氏評(píng)分低于對(duì)照組，LVEF、6 MWD高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組一般資料、治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05，b此項(xiàng)采用t′檢驗(yàn)。

2.2 治療前后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平比較

兩組治療后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05，b此項(xiàng)采用t′檢驗(yàn)。

2.3 治療前后血脂水平比較

兩組治療后血脂TG、TC、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后TC、LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后血脂水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

3 討論

CHF主要是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室射血和充盈功能受損，組織或器官血液灌注不能滿足機(jī)體所需，表現(xiàn)為肺循環(huán)或體循環(huán)出現(xiàn)不同程度的瘀血，是心血管疾病發(fā)展的最終階段[6]。CHF發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)等神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和興奮是導(dǎo)致心臟重構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展為CHF的根本原因[7]。CHF發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為現(xiàn)今最重要的心血管疾病，且預(yù)后較差，據(jù)統(tǒng)計(jì)，心力衰竭一但確診，5年存活率男性為25%，女性為38%，因此早期進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量有重要意義[8]。

卡維地洛可同時(shí)阻滯α1、β1、β2-受體，有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)內(nèi)分泌活性與減慢心率，能夠更全面的拮抗去甲腎上腺素的毒性作用[9]?？ňS地洛具有抗氧化、抗凋亡、抗細(xì)胞增殖、拮抗鈣離子及保護(hù)心肌細(xì)胞等功能，通過減慢兒茶酚胺分泌，阻止心功能進(jìn)一步減退[10]。曲美他嗪為選擇性脂肪酸β氧化的線粒體酶——長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A-硫解酶(3KAT)抑制劑，是作用于心肌代謝的藥物，可提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，改善心肌細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，降低耗氧，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能恢復(fù)，提高左心室功能[11]。曲美他嗪還可改善心肌收縮力，抑制鈉-鉀-三磷酸腺苷酶(Na-K-ATP)活性，減少脂肪酸代謝和心肌耗氧量，抑制自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損害，增加對(duì)低氧應(yīng)激的耐受能力，刺激和增加葡萄糖代謝改善心肌氧供不足，從而改善心功能[12]。本研究觀察組治療后Lee氏評(píng)分低于對(duì)照組，LVEF、6 MWD高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后TC、LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。提示曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛可調(diào)節(jié)高血壓心臟病CHF患者血脂水平，增加心肌血氧供應(yīng)，有效改善心功能。

隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說的提出，采用β-受體阻滯劑治療CHF有了新的理論依據(jù)，β-受體阻滯劑可通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)有效改善心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后[13]。NT-proBNP是心室負(fù)荷增加時(shí)引起心室肌細(xì)胞合成的激素，具有排鈉、利尿、舒張血管、抗RAAS等作用，其水平增高可能與左心室張力增加密切相關(guān)，是心力衰竭診斷、病情判斷、預(yù)后評(píng)估的重要標(biāo)志物[14]。cTnⅠ是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，廣泛用于心肌損傷的診斷和預(yù)后評(píng)估[15]。有報(bào)道[16]稱，CHF患者隨著心功能分級(jí)的增加NT-proBNP、cTnⅠ水平呈遞增趨勢(shì)，提示其水平變化對(duì)CHF的早期診斷和病情判斷有重要價(jià)值。APN為脂肪細(xì)胞分泌的特異性細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)能量代謝、抗炎、抗動(dòng)脈硬化、抗血栓等作用，CHF患者，利鈉肽(BNP)可通過增加脂肪動(dòng)員間接提高APN水平，在機(jī)體消耗過度時(shí)，刺激APN分泌增加，其水平與NT-proBNP呈正相關(guān)，隨NYHA分級(jí)增加而升高[17]。FG是由肝臟分泌的凝血因子，其水平增高是心血管疾病危險(xiǎn)因素，與高血壓、冠心病的發(fā)病關(guān)系密切[18]。本研究觀察組治療后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛更有利于保護(hù)高血壓心臟病CHF患者心肌，有效改善心功能。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛可有效調(diào)節(jié)高血壓心臟病CHF患者血脂水平，降低NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平，從而有效改善心功能。

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