吳海波

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

胃食管反流病(GERD)是由于食管下段括約肌功能失調(diào)，或幽門括約肌的關(guān)閉功能不全，胃酸、胃蛋白酶或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管黏膜充血、水腫的疾病[1]。根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜有無潰瘍和糜爛將GERD分為反流性食管炎(RE)與非糜爛性反流性食管炎(NERD)。其中，NERD患者黏膜雖無明顯病變，但其燒心、反酸和胸骨后疼痛癥狀與RE無異，且患者常伴抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[2]。目前臨床治療該病尚無規(guī)范統(tǒng)一方案，主要給予抑酸劑和黏膜保護(hù)劑對(duì)癥支持治療，常忽略患者負(fù)面情緒對(duì)病情的影響，治療周期長，藥物副作用較大，且容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[3]。因此，如何有效改善NERD的食管炎癥狀并降低藥物副作用已成為消化內(nèi)科探討的熱點(diǎn)課題。筆者觀察了常規(guī)治療聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療NERD的臨床療效，并評(píng)價(jià)其安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的80例NERD患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)胃鏡、食管鋇餐檢查和食管滴酸試驗(yàn)確診，并符合2007年中國胃食管反流病專家組制定的《胃食管反流病治療共識(shí)意見》[4]中對(duì)NERD的診斷，了解本研究所涉及藥物的毒副作用，自愿參與研究并簽署同意書，按照隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組與觀察組，每組40例。兩組在年齡、性別和病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡18～60歲，遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持完成療程，臨床資料完整者；(2)上消化道內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損害和無Barrett 食管表現(xiàn)者；(3)治療前2周未服用研究所涉及藥物及其他中醫(yī)藥控制反流癥狀者；(4)有輕中度抑郁、焦慮情緒，經(jīng)心理疏導(dǎo)仍無減輕者。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并胃癌、食管癌、食管裂口疝，或長期放置胃管、三腔管者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性損害，有內(nèi)分泌或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；(3)精神異常，或其他原因致抑郁癥者。(4)妊娠、哺乳期，以及近期備孕者。

1.4 治療方法

1.4.1對(duì)照組藥物治療 對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，主要包括給予蘭索拉唑片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：18010105，每片15 mg)，一次30 mg，每天1次，晨起空腹吞服，療程為8周。并聯(lián)用鹽酸伊托必利分散片(迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：171204，每片50 mg)，一次50 mg，每天3次，飯前30 min服用，療程為2周。

1.4.2觀察組藥物治療 觀察組在對(duì)照組的藥物治療基礎(chǔ)上增加氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥有限公司，批號(hào)：2557171，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)，一次1片，每天1次，早餐后30 min服用，療程為8周。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后的反流性疾病問卷評(píng)分(RDQ)、焦慮自評(píng)量表評(píng)分(SAS)和抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)，臨床治療總有效率和不良情況發(fā)生情況。(1)RDQ評(píng)分內(nèi)容包括反酸、反食、燒心和胸部不適4個(gè)方向，按嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率評(píng)分，均為0～5分[5]。嚴(yán)重程度的0分為無癥狀；1分為輕微癥狀，患者需醫(yī)師提醒才察覺；2分為輕度癥狀，無明顯不舒服感；3分為中度癥狀，不舒服感明顯，但不影響日程生活；4分為較重癥狀，不舒服感明顯，影響到日常生活；5分為重度癥狀，不舒服感強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響日常生活。發(fā)作頻率的0分為不發(fā)作；1分為每周發(fā)作1 d以下；2分為每周發(fā)作1～2 d；3分為每周發(fā)作2～3 d；4分為每周發(fā)作4～5 d；5分為幾乎每天發(fā)作。RDQ評(píng)分=嚴(yán)重程度評(píng)分+發(fā)作頻率評(píng)分。(2)SAS和SDS均由患者勾選，采用標(biāo)準(zhǔn)分表示，焦慮和抑郁情緒嚴(yán)重程度與評(píng)分呈正相關(guān)[6]。(3)臨床治療結(jié)果分為顯效、有效和無效，顯效：反酸、反食、上腹燒灼感和胸部不適感完全消失；有效：反酸、反食、上腹燒灼感和胸部不適感有明顯減輕；無效：反酸、反食、上腹燒灼感和胸部不適感無明顯減輕，甚至惡化[7]。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。以上指標(biāo)評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)時(shí)間均為服藥前和8周療程結(jié)束時(shí)，計(jì)算方法為治療半年后，通過門診復(fù)診、住院及電話等方式進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后RDQ評(píng)分比較

兩組治療前的反酸、反食、燒心和胸部不適的RDQ評(píng)分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后的反酸、反食、燒心和胸部不適的RDQ評(píng)分均較治療前低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且觀察組的各項(xiàng)數(shù)值均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較

兩組治療前的SAS和SDS評(píng)分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后的SAS和SDS評(píng)分均較治療前低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且觀察組的SAS和SDS數(shù)值均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.781，P=0.029)，見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.114，P=0.735)，且反應(yīng)程度較輕，均為一過性，療程結(jié)束后癥狀消失，不影響治療結(jié)果，見表5。

3 討論

NERD占GERD的70%，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，其與RE除了酸分泌及動(dòng)力異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)外，還有著本身的一些特點(diǎn)，包括患者食管防御機(jī)制增強(qiáng)和精神心理因素等[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為NERD的發(fā)病機(jī)制涉及食道高敏感性、上皮間隙增寬和持續(xù)收縮，主要原因不僅與胃排空延遲、食管黏膜防御作用減弱和清除能力下降有關(guān)[9]，還與自主神經(jīng)功能失調(diào)和精神心理障礙存在較大聯(lián)系[10]。隨著生活節(jié)奏的加快，NERD患者日益增多，他們常伴有焦慮、抑郁的消極情緒，主要癥狀為反酸、燒心、反流、咽部異物、吞咽困難和胸骨后不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)哮喘、慢性咳嗽和聲音嘶啞等食管外癥狀[11]。目前臨床治療該病主要是針對(duì)食管炎癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)于患者精神障礙方面治療尚不夠重視，且在藥物的種類、劑量和療程等的選擇，還沒有統(tǒng)一的臨床路徑，常使用抑酸劑和促胃動(dòng)力藥減輕患者食管反流癥狀[12]，但臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)抑酸劑反應(yīng)較差，停藥后反流癥狀易復(fù)發(fā)，重復(fù)治療療效欠佳[13]。

表2 兩組治療前后RDQ評(píng)分比較/(分，

注：與治療前比較，aP<0.05。

表3 兩組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較/(分，

注：與治療前比較，aP<0.05。

表4 兩組臨床療效比較

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

近年來，臨床醫(yī)學(xué)模式已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，越來越重視心理因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響。有研究提及NERD患者有較明顯的心理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、強(qiáng)迫和軀體化等，這些負(fù)面情緒狀態(tài)是NERD難以治愈的重要心理因素，臨床治療時(shí)在心理疏導(dǎo)效果欠佳情況下宜加用改善情緒的藥物。而黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)是臨床治療輕中度抑郁、焦慮的常用藥物，含神經(jīng)阻斷成分為氟哌噻噸，可阻斷突觸后D1與D2和突觸前D2；含抗抑郁成分為美利曲辛可阻斷單胺類介質(zhì)再攝取[14]。兩者的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用，且氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用，而美利曲辛可對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的副作用[15]。加之，黛力新對(duì)組胺受體具有一定拮抗作用，由此發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，使黛力新可有效地抗抑郁和焦慮，從而改善軀體神經(jīng)衰弱和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

本研究觀察了常規(guī)治療聯(lián)合黛力新治療NERD的臨床療效，結(jié)果顯示兩組治療后的反酸、反食、燒心和胸部不適的RDQ評(píng)分均較治療前低，且觀察組的各項(xiàng)數(shù)值均明顯少于對(duì)照組。兩組治療后的SAS和SDS評(píng)分均較治療前低，且觀察組的SAS和SDS數(shù)值均明顯少于對(duì)照組。觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且反應(yīng)程度較輕，均為一過性，療程結(jié)束后癥狀消失，不影響治療結(jié)果。由此可見，非糜爛性反流性食管炎患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黛力新可有效減輕反酸、反食、燒心和胸部不適感癥狀，并改善患者焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，療效確切，安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 郭麗媛，王捷虹.中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎30例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(1)：83-85.

[2] 潘紅艷，向雪蓮，呂尚澤,等.非糜爛性反流病與反流性食管炎癥狀特點(diǎn)的比較[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55(7)：510-514.

[3] 禹曉娟，劉麗，熊志強(qiáng)，等.胃食管反流病的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(13):2577-2579.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病治療共識(shí)意見[J].中華消化雜志，2007，27(10)：689-690.

[5] CUI R，ZHANG H，ZHOU L，et al.Diagnostic value of dilated intercellular space and histopathologic scores in gastroesophageal reflux disease[J].Dis Esophagus，2015，28(6):530-537.

[6] 王敬齋，張樹榮.焦慮抑郁自評(píng)量表對(duì)消化內(nèi)科門診患者焦慮抑郁的測(cè)評(píng)[J].臨床消化病雜志，2016，28(3):150-153.

[7] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：387-395.

[8] WOODLAND P，SIFRIM D.Oesophageal mucosal barrier:a key factor in the pathophysiology of non-erosive reflux disease (NERD) and a potential target for treatment[J].Gut，2014，63(5):705-706.

[9] 王樹美，駱真，褚傳蓮,等.非糜爛性反流病發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13(3)：199-201.

[10] 李軍，張臘梅，沈歷宗，等.中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20(12)：1648-1651.

[11] 劉均平，戚燕云，魏紅山.胃食管反流病合并焦慮及抑郁狀態(tài)初步臨床評(píng)估[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26(2):161-163.

[12] 田秋實(shí)，戴高中.非糜爛性胃食管反流病的研究及中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22(12):772-775.

[13] 白研，白文元.難治性胃食管反流病的識(shí)別與治療進(jìn)展[J].臨床薈萃，2017，32(1):9-12.

[14] 李軍華，周薇.黛力新輔助治療難治性胃食管反流病療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2014，20(4):246-247，272.

[15] 徐艷，王曉瑜.氟哌噻噸美利曲辛片輔助治療難治性非糜爛性胃食管反流病的臨床觀察[J].臨床消化病雜志，2016，28(6):367-369.