金昌國(guó)，胡浩，魏小軍，艾向南，易文，歐陽才國(guó)

(航天中心醫(yī)院，北京 100049)

前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢用來判斷區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，用于淋巴結(jié)分期及治療決策，在乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤中廣泛采用。自從Keleman等證實(shí)SLNB有利于發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌隱匿性轉(zhuǎn)移灶，國(guó)內(nèi)外開展了甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)研究[1-4]。本實(shí)驗(yàn)分別采用了亞甲藍(lán)染料法和吲哚菁綠(ICG)作為熒光劑的熒光示蹤法，比較了大耳白家兔甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測(cè)中的有效性，為臨床選擇適宜的SLN檢測(cè)方法提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料與儀器

成年雄性大耳白兔30只(北京昌揚(yáng)動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng))，體質(zhì)量(2 500±120)g，注射用吲哚菁綠(上海紫一試劑廠),亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川藥業(yè)),實(shí)時(shí)熒光成像系統(tǒng)光子眼(PDE，日本濱松光子有限公司)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

耳緣靜脈注射苯巴比妥鈉(1 mL·kg-1)麻醉，先注射總量的2/3，間隔30 min，注射余下1/3。兔取仰臥位并固定，頸正中切開顯露甲狀腺，結(jié)扎切斷峽部。每側(cè)甲狀腺分別注射600 μmol·L-1的ICG和5 g·L-1的亞甲藍(lán)0.02 mL。PDE監(jiān)視及直視下觀察淋巴顯影，第一批熒光濃聚組織和藍(lán)染組織定為前哨淋巴結(jié)，分別切除熒光濃聚組織和藍(lán)染組織，其中部分組織同時(shí)具有熒光顯影和藍(lán)染。切除標(biāo)本置入10%福爾馬林溶液中固定，待石蠟包埋行HE染色組織學(xué)檢查，明確是否為淋巴結(jié)。分別計(jì)算兩種方法探測(cè)的準(zhǔn)確率(每種方法探測(cè)的淋巴結(jié)總數(shù)/病理證實(shí)淋巴結(jié)總數(shù))和前哨淋巴結(jié)檢出率(病理證實(shí)淋巴結(jié)檢出例數(shù)/實(shí)驗(yàn)例數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS22.0。資料主要為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，采用McNemar檢驗(yàn)比較兩組率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30只實(shí)驗(yàn)兔共60例甲狀腺，熒光法共檢出104枚熒光顯影組織，病理證實(shí)89枚淋巴結(jié),11枚肌肉脂肪組織，2枚胸腺組織，1枚甲狀旁腺，1枚甲狀腺組織。亞甲藍(lán)法在60例甲狀腺中檢測(cè)出91枚組織，病理證實(shí)為68枚淋巴結(jié)，13枚肌肉及脂肪組織，4枚胸腺組織，6枚甲狀旁腺。病理檢查中共發(fā)現(xiàn)96枚淋巴結(jié)，兩種方法均探測(cè)到的有64枚，僅熒光法探測(cè)到的有25枚，僅亞甲藍(lán)染法探測(cè)到的有4枚，兩種方法均未探測(cè)到的有3枚。熒光法和亞甲藍(lán)法檢出的兔甲狀腺前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率分別為92.7%(89/96)%和70.8%(68/96)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。在所有60例甲狀腺中，兩種方法均檢測(cè)到淋巴結(jié)的有42例，僅熒光法檢測(cè)到淋巴結(jié)的有13例，僅亞甲藍(lán)法檢測(cè)到淋巴結(jié)的有3例，兩種方法均未檢測(cè)到淋巴結(jié)的有2例。熒光法和亞甲藍(lán)法的淋巴結(jié)檢出率分別為91.7%(55/60)和75.0%(45/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 熒光法與亞甲藍(lán)法探測(cè)兔甲狀腺前哨淋巴結(jié)的結(jié)果/枚

注：McNemar檢驗(yàn)兩種方法的準(zhǔn)確率，χ2=13.79， 自由度=1，P=0.0002。

注：McNemar檢驗(yàn)兩種方法的檢出率：χ2=5.06， 自由度=1，P=0.0200。

3 討論

對(duì)于頸部淋巴結(jié)陰性(cN0)的甲狀腺癌患者，由于臨床影像學(xué)手段無法準(zhǔn)確診斷頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃及清掃范圍等尚處于爭(zhēng)論之中[5]。SLN 活檢這項(xiàng)技術(shù)的開展為判斷cN0甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了一種新方法。目前，檢測(cè)SLN檢測(cè)方法主要有核素法、染料法以及近年來開始興起的熒光示蹤法。核素法雖有較高的SLN檢出率，但具有輻射危害，操作繁雜，探測(cè)設(shè)備昂貴，核素的載體(硫膠體)并沒有通過中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，不便普及應(yīng)用。染料法常用的生物染料有異硫藍(lán)、專利藍(lán)Ⅴ、亞甲藍(lán)以及納米碳等，其中亞甲藍(lán)價(jià)廉、易獲得，是國(guó)內(nèi)染料法檢測(cè)SLN的常用染料。邱樹升等[6]運(yùn)用亞甲藍(lán)進(jìn)行甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，其檢出率為90.4%，每例患者平均檢出3.9枚。熒光示蹤法是通過熒光成像儀觀察熒光示蹤劑在淋巴管中運(yùn)行至淋巴結(jié)并聚集，根據(jù)熒光濃聚點(diǎn)標(biāo)定前哨淋巴結(jié)。由于熒光可以穿透近1 cm厚度的組織，可在皮膚外或筋膜組織外探測(cè)深藏的淋巴結(jié)，并可以實(shí)時(shí)觀測(cè)淋巴流向，具有很高的淋巴結(jié)檢出率，并且檢測(cè)技術(shù)容易學(xué)習(xí)，擁有良好的應(yīng)用前景。常用的熒光示蹤劑為ICG，其無毒性，1958年被FDA批準(zhǔn)用于臨床試驗(yàn)，臨床上作為造影劑用于檢測(cè)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和肝臟儲(chǔ)備功能。后來發(fā)現(xiàn)ICG在760 nm波長(zhǎng)紅外光激發(fā)時(shí)，發(fā)射波長(zhǎng)為845 nm的熒光，作為熒光示蹤劑用于乳腺癌[7]、胃癌[8]、口咽癌[9]的前哨淋巴結(jié)探測(cè)并取得了很好的效果，但用于甲狀腺癌方面的研究鮮有報(bào)道。

本研究比較了熒光探測(cè)法與亞甲藍(lán)染色法的前哨淋巴結(jié)檢出效能。熒光探測(cè)法檢出兔甲狀腺前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率高于亞甲藍(lán)染色法的準(zhǔn)確率(92.7%vs70.8%，P=0.000 2)。熒光探測(cè)法檢出兔甲狀腺前哨淋巴結(jié)的檢出率同樣高于亞甲藍(lán)染色法的檢出率(91.7%vs75.0%，P=0.02)。由于亞甲藍(lán)分子量小，局部注射后很容易通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，進(jìn)入血管，引起周圍大量組織染色，無法清晰區(qū)分淋巴結(jié)與周圍組織，導(dǎo)致淋巴結(jié)檢出率下降。本實(shí)驗(yàn)中，亞甲藍(lán)探測(cè)法檢出91枚組織中包含13枚肌肉或脂肪組織，4枚胸腺組織，6枚甲狀旁腺。ICG雖然分子量易較小，但與血清蛋白結(jié)合后直徑可以達(dá)到7 nm，不易通過血流移動(dòng)，減少了對(duì)周圍組織的熒光污染。即使有通過血流的熒光劑流動(dòng)，也可以在熒光探測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下與淋巴管進(jìn)行分辨。因?yàn)檠骺欤梢钥吹阶⑸浼纯坛霈F(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的熒光條帶，而淋巴流動(dòng)相對(duì)較慢，多在注射數(shù)秒鐘后見相對(duì)粗而短的熒光條帶并緩慢向遠(yuǎn)離甲狀腺的方向延伸。本實(shí)驗(yàn)中檢出104枚熒光顯影組織，僅含有11枚肌肉脂肪組織，2枚胸腺組織，1枚甲狀旁腺，1枚甲狀腺組織，而且其中部分是由于注射后自針孔溢出的熒光劑直接沾染周圍組織所致。通過甲狀腺深部潛行注射(3 s內(nèi)勻速注射)，注射后迅速用棉簽壓迫針孔可以減少熒光劑溢出導(dǎo)致的周圍組織沾染。熒光可以穿透厚達(dá)1 cm的組織，可以探測(cè)直視下無法看到的筋膜或脂肪覆蓋的深部的淋巴結(jié)，通過實(shí)時(shí)觀察熒光轉(zhuǎn)運(yùn)過程而確定淋巴管走行并追蹤至確認(rèn)前哨淋巴結(jié)。這是染料示蹤法不具備的優(yōu)勢(shì)。本研究中獲得了清晰的熒光顯影，并可以實(shí)時(shí)觀測(cè)熒光轉(zhuǎn)運(yùn)過程，追蹤所有淋巴管至所屬前哨淋巴結(jié)。通過熒光示蹤法每例平均檢出1.48枚前哨淋巴結(jié)，而通過亞甲藍(lán)探測(cè)法每例平均僅檢出1.13枚。 研究表明，SLN 假陰性率隨著SLN 檢出數(shù)量的增加而降低[10]，而假陰性率是前哨淋巴結(jié)的很重要的指標(biāo)，因?yàn)榧訇幮詫?dǎo)致腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)分期的低估和治療的不充分。本研究中發(fā)現(xiàn)熒光示蹤法不僅提高前哨淋巴結(jié)活檢成功率，又可以減少前哨淋巴結(jié)假陰性率，明顯優(yōu)于亞甲藍(lán)染色探測(cè)法，與寇德強(qiáng)等[11]關(guān)于乳腺前哨淋巴結(jié)探測(cè)中研究結(jié)論相似。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，熒光示蹤法探測(cè)甲狀腺前哨淋巴結(jié)優(yōu)于亞甲藍(lán)染色法，臨床上可作為首選方法推薦。

[1] 吳煒，費(fèi)哲為.熒光示蹤法在cN0期甲狀腺乳頭狀癌的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23(10):1178-1181.

[2] 李傳書，高明，孔輝.納米碳在甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2014(18)：235-236.

[3] PORTINARI M，CARCOFORO P.Radioguided sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Gland Surg，2016，5(6):591-602.

[4] CABRERA RN，CHONE CT，ZANTUT-WITTMANN DE，et al.The role of SPECT/CT lymphoscintigraphy and radioguided sentinel lymph node biopsy in managing papillary thyroid cancer[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2016，142(9):834-841.

[5] 萬華俊，張生來.分化型甲狀腺癌預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭(zhēng)論與共識(shí)[J].外科研究與新技術(shù)，2013(3):173-176.

[6] 邱樹升，李良，李新兵，等.美藍(lán)法定位前哨淋巴結(jié)活檢在cN0分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2012，4(4):242-244.

[7] 姬逸男，蔣奕，韋薇，等.吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(9):1275-1277.

[8] MIYASHIRO I，MIYOSHI N，HIRATSUKA M，et al.Detection of sentinel node in gastric cancer surgery by indocyanine green fluorescence imaging:comparison with infrared imaging[J].Ann Surg Oncol，2008，15(6):1640-1643.

[9] BREDELL MG.Sentinel lymph node mapping by indocyanin green fluorescence imaging in oropharyngeal cancer-preliminary experience[J].Head Neck Oncol，2010，2:31.

[10] BAN EJ，LEE JS，KOO JS，et al.How many sentinel lymph nodes are enough for accurate axillary staging in t1-2 breast cancer[J].J Breast Cancer，2011，14(4):296-300.

[11] 寇德強(qiáng)，邱鏡丹，王全勝，等.吲哚菁綠在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40(5):392-395.