魏博

(中國人民解放軍總醫(yī)院口腔外科，北京 100853)

腭裂是臨床上常見的先天性口腔頜面部畸形，對患者的頜面部正常發(fā)育及咀嚼功能均具有嚴(yán)重影響。外科手術(shù)是治療腭裂的主要手段，但傳統(tǒng)手術(shù)后采用碘仿紗布進(jìn)行切口填充，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[1]。我院在小兒腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年1月中國人民解放軍總醫(yī)院接受腭裂整復(fù)手術(shù)治療腭裂患兒60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。觀察組中，男性21例，女性9例，年齡1～8歲，平均(4.52±1.22)歲；病變部位：25例單側(cè)，5例雙側(cè)；病變程度：23例Ⅱ度，7例Ⅲ度。對照組中，男性19例，女性11例，年齡1～8歲，平均(4.65±1.33)歲；病變部位：26例單側(cè)，4例雙側(cè)；病變程度：22例Ⅱ度，8例Ⅲ度。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過和批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)全身狀況及營養(yǎng)狀況良好，血紅蛋白(Hb)>100 g·L-1；(2)腭裂分級為Ⅱ度或Ⅲ度；(3)年齡大于1歲；(4)近親屬對本研究知情同意，并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸系統(tǒng)，血液系統(tǒng)合并有嚴(yán)重的疾病；(2)入院2周前有腹瀉和發(fā)熱病史；(3)家長拒絕提供治療前后對比資料；(4)對治療過程中所使用藥物有過敏史。

1.4 方法

兩組均在氣管插管全麻下手術(shù)，對單側(cè)腭裂患兒應(yīng)用兩瓣后退術(shù)修復(fù)或蘭式法修復(fù)術(shù)，雙側(cè)腭裂患兒采用兩瓣后退術(shù)聯(lián)合梨骨黏膜瓣修復(fù)。術(shù)中均常規(guī)建立松弛切口，經(jīng)裂隙緣剖開，對軟腭肌進(jìn)行解剖，并將鼻腔黏膜分離開，常規(guī)將腭大神經(jīng)血管束游離1.0～1.5 cm，然后對鼻腔黏膜、肌肉層以及口腔黏膜層進(jìn)行分層縫合。對照組常規(guī)以碘仿紗布進(jìn)行松弛切口覆蓋。觀察組則采用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植進(jìn)行松弛切口處理，即在腭部分層縫合后，在上頜結(jié)節(jié)后方松弛切口邊緣，根據(jù)松弛切口大小及形狀，分離其被膜四周，然后經(jīng)創(chuàng)口將頰脂肪墊牽引出，將其無張力覆蓋于切口上，間斷性縫合固定頰脂墊邊緣與切口邊緣，無需表面覆蓋處理[2]。

1.5 觀察指標(biāo)[3]

觀察和統(tǒng)計(jì)患兒的術(shù)后出血、惡心、嘔吐和術(shù)后穿孔的發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后低熱消退時(shí)間。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：創(chuàng)口一期愈合，無瘢痕形成及口腔疼痛，唇外觀恢復(fù)正常，經(jīng)口喂養(yǎng)無困難；有效：創(chuàng)口愈合，無瘢痕形成，無口腔疼痛或略感不適，唇外觀基本正常，可經(jīng)口喂養(yǎng)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),總有效率=(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患兒的治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒的治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較/例

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.3 兩組術(shù)后發(fā)熱消退時(shí)間比較

觀察組術(shù)后發(fā)熱消退時(shí)間平均為(2.53±0.49) d，較對照組的(5.52±1.53) d明顯縮短(t=10.194,P<0.001)。

3 討論

腭裂病人腭咽閉合環(huán)破裂，腭咽不能閉合，發(fā)音不清。同時(shí)由于長期不正常的語音和吞咽功能影響，出現(xiàn)軟腭肌肉的發(fā)育異常，形成代償性或失用性解剖特點(diǎn)[5]。為了獲得良好的發(fā)育和發(fā)音，必須早期修復(fù)腭裂，以恢復(fù)正常的腭咽閉合環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)。因此腭裂修復(fù)術(shù)的目的是閉合裂隙，修復(fù)腭咽的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到正常的發(fā)育和發(fā)音效果[6]。腭裂修復(fù)術(shù)多需要制作松弛切口以充分分離粘連骨膜瓣，同時(shí)提高切口無張力縫合效果。但傳統(tǒng)碘仿紗布填充松弛切口的方法雖然能夠吸收創(chuàng)面滲出液，維持創(chuàng)面干燥并促進(jìn)切口愈合，但其起效速度較慢，容易發(fā)生中毒癥狀，影響臨床預(yù)后[7]。

頰脂墊是一種特殊脂肪組織充填體[8]，主要位于頰肌與咬肌、下頜升支之間，血供豐富，組織修復(fù)能力以及抗感染能力較強(qiáng)[9]。同時(shí)，頰脂墊中的脂肪小葉間隔主要是由疏松、薄弱的結(jié)締組織所組成，具有較好的柔軟性，且容易獲取[10-11]。頰脂肪墊瓣是一具有很高臨床應(yīng)用價(jià)值的帶蒂組織瓣，常用來修復(fù)頰部的中、小范圍的組織缺損，或作為填充材料成為口腔復(fù)合修復(fù)的組成部件[12]。由于其操作簡單，方便易行，抗感染力強(qiáng)，不易吸收及壞死，越來越受到臨床廣泛使用。目前主要用于上頜竇瘺修補(bǔ)、腭裂間隙關(guān)閉、腭部缺損修補(bǔ)、部分上頜骨缺損修復(fù)、部分口底缺損修復(fù)、半舌缺損的修補(bǔ)及咽側(cè)部局部創(chuàng)面的修補(bǔ)關(guān)閉等[13]。相關(guān)研究資料顯示，采用帶蒂頰脂墊進(jìn)行腭裂修復(fù)的松弛切口填充能夠充分覆蓋創(chuàng)腔，避免形成死腔，且能夠進(jìn)行即刻移植覆蓋，無需進(jìn)行斷蒂處理及覆蓋，創(chuàng)傷小且效果顯著[14]。還有研究顯示，帶蒂頰脂墊應(yīng)用于腭裂修復(fù)術(shù)能夠充分覆蓋松弛切口的骨面，從而避免骨面暴露，有利于減輕患兒的疼痛感，更有利于術(shù)后切口愈合，減少瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)或縮小瘢痕面積，修復(fù)效果更為理想[15]。

本研究中，觀察組患兒在腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植填充松弛切口總有效率達(dá)96.67%，對照組患兒的總有效率80.00%，盡管在總有效率方面的數(shù)據(jù)差異無計(jì)學(xué)意義，但是從兩組患兒的具體療效分布角度看，觀察組患兒治療效果為“顯效”的構(gòu)成比高于對照組，整體的治療效果分布也優(yōu)于對照組(z=3.859，P<0.05)。觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，相較于對照組的26.67%顯著降低，此結(jié)果提示無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植填充松弛切口能夠改善腭裂修復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，觀察組患兒術(shù)后持續(xù)低熱時(shí)間相較于對照組明顯縮短，術(shù)后康復(fù)更快。

綜上所述，在小兒腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植填充松弛切口能夠有效地促進(jìn)腭裂術(shù)后松弛切口創(chuàng)面愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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