汪元元，張帆

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院臨床病理科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在過去的幾十年里有所下降，但宮頸癌仍然是一個重大的公共衛(wèi)生問題，是排名在女性生殖系統(tǒng)第3位的最常見的惡性腫瘤[1]，全球每年發(fā)生近500 000例宮頸癌新發(fā)病例，造成274 000人死亡[2]。近來有研究表明，年齡≤35歲的青年宮頸癌患者有上升趨勢，在臨床特點和病理特征等方面與中老年患者比較有明顯不同[3-4]。本研究通過比較年齡≤35歲和年齡>35歲的宮頸癌患者的臨床特點與病理特征，旨在了解不同年齡組宮頸癌的發(fā)展趨勢，對宮頸癌的早期篩查，早期診斷，早期治療，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院計算機(jī)信息系統(tǒng)檢索2009年12月—2015年12月期間所收治的1 156例患者的宮頸癌篩查資料。1 156例患者中，分類統(tǒng)計后，其中年齡≤35歲的患者為青年組131例，占同期宮頸癌患者比例為11.33%，另外選取年齡>35歲的中老年患者為老年組127例，病例選取標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完整；已行手術(shù)治療；術(shù)后病理診斷為宮頸癌；均能獲得準(zhǔn)確pTNM分期；術(shù)后均進(jìn)行放療或化療。本研究獲得了皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病理診斷依據(jù)

鱗狀細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：癌細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，境界尚清，核圓形、卵圓形、不規(guī)則，核分裂像多少不一，有或無腫瘤性壞死；多數(shù)呈浸潤性生長。組織學(xué)上分為兩型：非角化型癌可見細(xì)胞內(nèi)角化，但無角化珠和明顯的細(xì)胞間橋，見圖1；角化型癌可以見到角化珠和細(xì)胞間橋。癌細(xì)胞胞體大、胞質(zhì)豐富，呈巢狀或條索狀分布，見圖2。腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤由中等大小的腺腔構(gòu)成，腺體排列密集，腺腔不規(guī)則，常有復(fù)雜的分枝，并有乳頭突入腺腔，局部區(qū)域可形成篩狀結(jié)構(gòu)，見圖3。腺鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有腺上皮和鱗狀上皮兩種分化成分的腫瘤，見圖4。

1.3 人乳頭瘤病毒(HPV)的檢測方法

用窺陰器暴露宮頸，采用專用的HPV檢測用采樣器進(jìn)行采樣，標(biāo)本在4 ℃保存不超過72 h。采用PCR雜交技術(shù)，可檢測16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種常見高危型和中國人中3種常見高危亞型53、66、CP8304，以及6、11、42、43、44共5種低危型。以HPV病毒載量≥106copies·L-1為陽性，<106copies·L-1為陰性。

1.4 研究方法

分別收集兩組數(shù)據(jù)的HPV感染史、多個性伴侶、初產(chǎn)年齡、孕次、產(chǎn)次、首發(fā)癥狀、病程時間、病理分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤類型、病理類型、腫瘤大小及浸潤深度進(jìn)行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。觀測資料主要為計數(shù)資料，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

青年組HPV感染陽性率高于中老年組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中老年組初產(chǎn)年齡小于青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在孕次及產(chǎn)次方面，青年組較中老年組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；本資料顯示青年組首發(fā)癥狀以接觸性出血為主，占58.02%(76/131)，而中老年組首發(fā)癥狀除接觸性出血占40.94%(52/127)外，不規(guī)則陰道出血占39.37%(50/127)，而青年組月經(jīng)紊亂及月經(jīng)增多明顯較中老年組高，但白帶異常及其他以中老年組為主，兩組在首發(fā)癥狀比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在多個性伴侶及病程時間上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療方式均以手術(shù)為主，本研究中介入為患者首次治療方式，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組病理資料比較

在病理分期方面青年組以Ⅰa和Ⅰb+Ⅱa為主，占81.68%(107/131)，而中老年組以Ⅰb+Ⅱa≥Ⅱb為主，占91.33%(116/127)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以青年組為主，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在腫瘤類型方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；青年組腫瘤浸潤深度以<1/2肌層為主，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在病理類型及腫瘤大小方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

3.1 青年宮頸癌的基本特征

近來研究表明，宮頸癌發(fā)展呈年輕化，且發(fā)病比例也呈上升趨勢[5]，宮頸癌年輕化趨勢的原因，總結(jié)各報道及本研究，可總結(jié)以下幾點：(1)目前認(rèn)為HPV感染已成為宮頸癌發(fā)展的關(guān)鍵因素[6]，尤其是高危型HPV16型及18型的感染。本研究中所有宮頸癌患者均進(jìn)行了HPV檢測，青年組的HPV陽性率58.02%明顯高于中老年組25.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)性紊亂及初次性交年齡過早，陰道防御能力尚不完善。隨著性觀念的開放，青年女性性生活頻繁，不潔性行為增多、多性伴侶普遍，性生活過早，加上生殖道未完全成熟，使宮頸癌患病風(fēng)險大大增高[7]，青年組初產(chǎn)年齡≤20歲患者占到研究數(shù)據(jù)的54.96%，且多孕多產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠期體內(nèi)激素水平變化，免疫力下降，加之人工流產(chǎn)對宮頸的機(jī)械性損傷，均增加了生殖道細(xì)菌和病毒的感染，促進(jìn)細(xì)胞異型增加[8]；(3)年輕女性處于性活躍期，性生活頻率及雌激素水平均較中老年女性高，加上鱗柱交界處位于宮頸外口，故臨床中多以接觸性出血表現(xiàn)較多[9]，而中老年女性除接觸性出血外，不規(guī)則陰道出血和白帶異常也較常見。隨著術(shù)者手術(shù)技能的提高和各種手術(shù)方式的開展，新的放化療藥物及方法出現(xiàn)，青年患者的預(yù)后有了很大的好轉(zhuǎn)。但青年患者對手術(shù)有更高的要求，保留卵巢功能以及盆腔神經(jīng)，能改善患者術(shù)后心理、性生活質(zhì)量以及提高預(yù)后[10-11]。

表1 兩組臨床基本資料/例(%)

表2 兩組臨床病理資料/例(%)

3.2 青年宮頸癌的臨床特征

有報道稱[12]，青年宮頸癌患者臨床分期早，早期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，孕次、產(chǎn)次均為獨立發(fā)病因素。本研究青年組Ⅰb+Ⅱa期所占比例較高，而中老年組以≥Ⅱb期為主，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。青年組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率69.47%明顯高于中老年組的25.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在腫瘤類型上兩組比較均以浸潤性生長為主，而青年組潰瘍型及菜花型比例均較中老年組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，在病理類型上，青年組的腺癌比例9.92%較中老年組的3.94%高，說明青年女性的腺癌發(fā)生率較高。研究表明，宮頸腺癌的發(fā)病機(jī)制與HPV感染有關(guān)，且宮頸腺癌相對于宮頸鱗癌，對放射線的靈敏度較低，這可能是導(dǎo)致青年宮頸癌預(yù)后差的原因之一[13]。文獻(xiàn)報道，腫瘤直徑≥4 cm者，預(yù)后差，而瘤體大者宮旁組織易被侵犯且淋巴轉(zhuǎn)移率高，存在脈管浸潤的風(fēng)險也高[14]。有研究報道單因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、瘤體浸潤深度、腫瘤直徑及臨床分期是影響預(yù)后的因素,且多因素分析顯示腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的高危因素[15]。

3.3 關(guān)于預(yù)防性HPV疫苗

2016年7月17日葛蘭素史克(GSK)宣布，希瑞適(人乳頭狀瘤病毒疫苗[16型和18型])獲得中國食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)的上市許可，成為國內(nèi)首個獲批預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗。在中國注冊用于9～25歲女性的接種。目前在國內(nèi)上市的主要是Cervarix二價疫苗。報道稱[16]盡管疫苗接種在所有年齡組都顯示出較高的血清陽轉(zhuǎn)率,但兩種疫苗的橋聯(lián)免疫原性研究結(jié)果都證實,Cervarix二價疫苗適用于10～25歲的女性，用于預(yù)防HPV16或HPV18感染引起的宮頸癌及相關(guān)癌前病變。預(yù)防性HPV 疫苗不僅在預(yù)防宮頸HPV感染有很好的效果，而且在預(yù)防外陰、陰道、肛門和陰莖等部位的HPV 感染也有很好的效果，安全性也已得到證實[17]，HPV 預(yù)防性疫苗成功應(yīng)用于我國人群，可能從根本上解決我國HPV 感染的問題，特別是能夠減少子宮頸癌的發(fā)生和控制其發(fā)展。

綜上所述，青年宮頸癌患者近年來呈上升趨勢，與中老年患者存在多方面的差異，加強(qiáng)宮頸癌的知識宣傳，對年輕女性廣泛開展健康教育，增強(qiáng)自我保健意識，提倡晚婚、晚孕，做好避孕措施，避免流產(chǎn)。加強(qiáng)宮頸癌的早期篩查，對CIN早期發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)干預(yù)治療，阻斷其發(fā)展，定期進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞病理學(xué)(TCT)檢查，加之高危型PHV的檢測[18]。在國內(nèi)預(yù)防性HPV疫苗上市后 ，可提倡注射該疫苗。爭取對宮頸癌患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，在控制青年宮頸癌患者的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后等方面都有重大的意義。

(本文圖1～4見插圖5-1)

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