陸瓊 張蓉 陸曉玲

（上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201206）

肩關(guān)節(jié)活動障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，如不積極治療，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)攣縮僵硬、肩手綜合征等嚴(yán)重后果，直接影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后肩痛發(fā)生率為16%～84%[1]，由于肩部疼痛，會導(dǎo)致患者活動上肢肌肉的主動性降低，處于限制體位，更甚者拒絕鍛煉，從而使患者錯(cuò)失了最佳鍛煉時(shí)機(jī)，形成惡性循環(huán)，加重肩關(guān)節(jié)活動障礙。臨床實(shí)踐證明，偏癱肢體功能的恢復(fù)較難通過單獨(dú)療法實(shí)現(xiàn)[2]，提倡早期介入綜合治療[3]，本文報(bào)道采用《內(nèi)經(jīng)》論刺法之傍針刺結(jié)合杖操訓(xùn)練的綜合方法治療腦卒中后患者肩關(guān)節(jié)活動障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月—2017年2月在浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中后肩關(guān)節(jié)活動障礙患者67例，均符合《各類腦血管病診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)腦梗死或腦出血，并伴有肩關(guān)節(jié)活動障礙。參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]，全部病例均屬腦卒中的經(jīng)絡(luò)患者。將患者按就診時(shí)間先后分為傍針組35例和普通針刺組32例。傍針組中男16例，女19例，年齡（68.00±9.82）歲，病程21～490 d。普通針刺組中男14例，女18例，年齡（65.00±9.44）歲，病程58～456 d。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除神智不清或認(rèn)知障礙者、患側(cè)肩部有外傷、肩部新發(fā)骨折者、合并嚴(yán)重心血管、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)并發(fā)癥者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及杖操訓(xùn)練。杖操操作步驟：第一節(jié)：站位，上下左右推杖：雙手握杖（一種可調(diào)節(jié)伸縮手杖）比肩稍窄，健手帶動患手，做由下向上、由上向下再做左右外展、內(nèi)收擺動之緩慢動作，每個(gè)動作重復(fù)5遍；第二節(jié)：站位，劃船搓背運(yùn)杖：雙手握杖比肩稍寬，健手通過手杖帶動患手，做模擬劃船和搓背的動作，每個(gè)動作重復(fù)5遍；第三節(jié)：站位或坐位，用手用杖輕拍患肢：用健手持杖或直接用手掌輕拍患側(cè)上肢，由上至下，再由下至上，往返5次。杖操每日鍛煉2次。

治療組在杖操訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用傍針刺療法，即尋找患肩部明顯的壓痛點(diǎn)1個(gè)，局部常規(guī)消毒，先在患部痛點(diǎn)正中直刺1針（主針），施捻轉(zhuǎn)提插手法使之得氣；再在該針旁以45°角向痛點(diǎn)中心斜刺1針（輔針），以針尖接近主針為佳，施捻轉(zhuǎn)提插手法使之得氣；留針20 min，隔10 min行針1次，以促進(jìn)針感擴(kuò)散傳導(dǎo)。對照組在杖操訓(xùn)練基礎(chǔ)上，行常規(guī)針刺治療，即取肩髃、肩髎、肩貞、肩內(nèi)廉、外關(guān)、曲池及合谷，局部常規(guī)消毒穴位處皮膚，采用雙手進(jìn)針法，行提插捻轉(zhuǎn)手法使之得氣，留針20 min，隔10 min采用平補(bǔ)平瀉手法行針1次，以增強(qiáng)針感。兩組均用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息3 d；杖操訓(xùn)練方法兩組相同，每日進(jìn)行鍛煉2次，治療2個(gè)療程后觀察療效。采用關(guān)節(jié)活動量角器測量肩關(guān)節(jié)活動范圍。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分（VAS）法[6]評估肩痛程度：0分表示無痛，10分表示劇痛。采用日常生活自理能力（FCA）法[7]評估療效：顯效為上肢功能改善上升2個(gè)或以上級別；有效為上肢功能改善上升1個(gè)級別；無效為上肢功能無改善，維持原級別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，配對設(shè)計(jì)采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分

治療前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），2個(gè)療程后治療組VAS評分下降優(yōu)于對照組（P＜ 0.05，表1）。

表1 兩組不同治療階段肩痛程度VAS評分比較 分， ±s

表1 兩組不同治療階段肩痛程度VAS評分比較 分， ±s

注：與治療前比aP＜0.05，與普通針刺組比bP＜0.05

傍針組（N=35） 7.64±1.04 2.68±1.57ab -4.96±1.90b普通針刺組（N=32）7.45±0.91 3.68±0.99 a -3.77±0.69

2.2 肩關(guān)節(jié)活動范圍

治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、后伸運(yùn)動比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)主動活動范圍比較 度， ±s

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)主動活動范圍比較 度， ±s

外展 66.60±33.00 120.00±23.63 67.73±24.48 95.00±32.66內(nèi)收 23.40±9.97 39.40±5.27 23.86±5.96 34.77±6.45后伸 21.40±15.85 41.60±8.98 19.77±9.57 33.41±12.38

2.3 兩組FCA療效

治療后，傍針組FCA評定有效8例，有效23例，無效4例，總有效率88.57%，普通針刺組分別為有效2例，有效22例，無效8例，總有效率75.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，對腦卒中后肩關(guān)節(jié)活動障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。①早期制動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)也減輕了外界因素對腦功能重組的促進(jìn)作用，影響了腦功能重組程度，進(jìn)而影響上肢功能恢復(fù)?？婙櫴痆8]認(rèn)為肢體制動超過3周，關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織將變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。②上肢靜脈回流障礙，肌肉泵作用減弱。③與早期不正確的運(yùn)動損傷了肩關(guān)節(jié)有關(guān)，過度被動活動等可激活感覺纖維的刺激，損傷傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)，使皮膚感受器腎上腺受體上調(diào)，引起疼痛和感覺過敏[9]?，F(xiàn)代康復(fù)治療手段，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷易化（Bobath）技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等能有效改善偏癱患者肩痛，提高患肢運(yùn)動功能和日常生活能力[10-11]。但是，這些技術(shù)多以被動訓(xùn)練為主，而且需要專業(yè)康復(fù)治療師參與，受到一定財(cái)力、人力、場地等多方面的限制。

祖國醫(yī)學(xué)對本病的臨床表現(xiàn)和治療很早就有記載，如《靈樞·經(jīng)脈》中描述：“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頜、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是類似本病的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肢體經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”。氣虛則血行無力，日久成瘀則氣行不暢，血瘀氣壅，脈道不利，故出現(xiàn)患側(cè)肩、肘、腕疼痛，同時(shí)伴有活動受限。早期緩解腦卒中患者的肩部疼痛，使患者可以進(jìn)行功能鍛煉，緩解病情的進(jìn)一步惡化[12]。目前，對于腦卒中后肩關(guān)節(jié)活動障礙，中醫(yī)常用的康復(fù)治療方法有針灸、推拿、功法及一些中醫(yī)適宜技術(shù)等，取得了肯定的療效，但仍存在普遍療程較長，效果一般等缺陷[13]。本研究采取《內(nèi)經(jīng)》論刺法中“傍針刺”，《靈樞.官針》言“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。此法多應(yīng)用在壓痛比較明顯，而且固定不移，久久不愈的痹癥。由于采取了特殊的針刺法，療效較常規(guī)針刺法更優(yōu)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，用傍針刺痛點(diǎn)，兩針同時(shí)直接刺激病灶，可增強(qiáng)局部刺激量，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之功[14]，且因針感強(qiáng)、刺激量大，提高了痛閾，故鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，可有效緩解痙攣，還能增加患肩活動度，以松解肩關(guān)節(jié)粘連[15]。

杖操訓(xùn)練是鼓勵(lì)患者在不引起患肩疼痛加劇情況下，多做主動運(yùn)動。研究表明，偏癱患者上肢的主動結(jié)合輔助運(yùn)動對于保持偏癱上肢各關(guān)節(jié)的正?；顒佣群苤匾猍16]。杖操簡單易學(xué)，便于患者在家中進(jìn)行主動鍛煉。本研究中杖操訓(xùn)練采用的器具及方法都是課題組在長期臨床實(shí)踐中自行摸索研發(fā)而成，成果確切，已獲相應(yīng)專利與知識產(chǎn)權(quán)的授權(quán)。

綜上所述，采用傍針刺結(jié)合杖操治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)活動障礙療效確切，不僅有利于緩解患肩痛感，還可提高肩關(guān)節(jié)活動范圍及日常生活自理能力，是一種“簡、便、驗(yàn)、廉、效”的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，值得在社區(qū)醫(yī)療單位推廣。

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