王樂 黃正一 陸一 湯云娟 王黎霞3*

（1.上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科，上海 200442；2.上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 200442；3.上海市普陀區(qū)甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科，上海 200065）

為深化上海“1+1+1”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，協(xié)同推進(jìn)分級診療建設(shè)，方便老百姓就近配藥，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會于2015年提出了“建立二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可銜接的用藥機(jī)制”[1]。要求在國家基本藥物制度基礎(chǔ)上，針對不同病情患者的用藥需求，對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民，如其確實(shí)需要延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時(shí)，可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具延伸處方。

上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）自2016年9月起在中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)全面推廣了“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為簽約居民提供健康管理、健康咨詢、慢性病長處方和延伸處方等各項(xiàng)服務(wù)，受到了社區(qū)居民的熱烈歡迎。延伸處方服務(wù)在一定程度上解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品相對較少的問題，使部分居民能夠在中心配備到二、三級綜合性醫(yī)院的藥品，且減少了居民相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用和診療時(shí)間?；颊咴诩彝メt(yī)生處開具延伸處方后，在本中心付費(fèi)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照中心標(biāo)準(zhǔn)，藥品定價(jià)按零加成定價(jià)價(jià)格。中心收費(fèi)后將延伸處方信息傳輸至醫(yī)藥公司，由醫(yī)藥公司調(diào)配藥品并通過快遞配送至患者家中。一般居民在中心開具延伸處方3次后，需至上級醫(yī)院復(fù)診一次，如需繼續(xù)用藥，由中心家庭醫(yī)生繼續(xù)開具延伸處方。

為量化延伸處方服務(wù)對社區(qū)居民就醫(yī)成本效益的影響，更好地做好延伸處方服務(wù)，并為進(jìn)一步改善延伸處方服務(wù)提供依據(jù)，筆者對大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站部分延伸處方患者進(jìn)行了調(diào)查分析，具體情況如下。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

選取于2017年11月在大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中環(huán)一號社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具延伸處方的患者共47例，延伸處方開具對象為與本中心家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)居民。

1.2 調(diào)查方法

對2017年11月中環(huán)一號社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具的延伸處方總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

采用自制問卷對開具延伸處方的社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般情況，家庭醫(yī)生簽約前、后每月在綜合性醫(yī)院平均就診次數(shù)，社區(qū)平均就診次數(shù)，就診平均花費(fèi)時(shí)間，就診自費(fèi)金額情況，滿意度情況及對延伸處方工作的意見和建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

2017年11月在中環(huán)一號社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具延伸處方的患者共47例，其中男性21例，女性26例；平均年齡（68.35±13.22）歲；普通城鎮(zhèn)醫(yī)保38例，居民醫(yī)保5例，幫困醫(yī)保4例。

中心在2017年11月共開具延伸處方50張，處方總金額16 441.74元，處方平均費(fèi)用為（323.82±159.11）元；處方涉及藥品60種，種類涵蓋心血管系統(tǒng)（27種）、中成藥（11種）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（7種）、神經(jīng)系統(tǒng)（5種）、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)（4種）、消化系統(tǒng)（3種）、呼吸系統(tǒng)（2種）和耳鼻喉系統(tǒng)（1種）；開具延伸處方后藥品配送平均時(shí)間為（1.42±0.51）d。

2.2 患者就診成本比較

患者每月綜合性二、三級醫(yī)院就診次數(shù)、每月就診花費(fèi)時(shí)間及每月就診自費(fèi)金額（含掛號費(fèi)）均有所下降，每月社區(qū)就診次數(shù)則有所上升，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 居民開具延伸處方前、后就診成本比較±s

表1 居民開具延伸處方前、后就診成本比較±s

條目 未開展延伸處方時(shí)開展延伸處方后 P值每月綜合性二、三級醫(yī)院平均就診次數(shù) 2.84±0.86 0.82±0.73 ＜0.01每月社區(qū)平均就診次數(shù) 1.46±0.78 2.34±0.69 ＜0.05每月就診花費(fèi)時(shí)間/h 14.52±4.55 4.75±2.25 ＜0.01每月就診自費(fèi)金額（含掛號費(fèi)）/元 112.68±24.12 52.36±14.92 ＜0.01

2.3 患者滿意度及意見反饋情況

47例患者中，對延伸處方服務(wù)滿意的有35例（74.47%），比較滿意的9例（19.15%），一般3例（6.38%），不滿意0例（0.00%）；有22例患者對延伸處方服務(wù)提出了意見，其中認(rèn)為延伸處方藥品的品種尚不能完全滿足居民需求的有12例（25.53%），認(rèn)為醫(yī)藥公司藥品供應(yīng)存在問題的有8例（17.02%），認(rèn)為與快遞員溝通存在問題的有2例（4.26%）。

3 討論

本中心實(shí)行延伸處方服務(wù)后，居民每月在社區(qū)的平均就診次數(shù)有所上升，顯示了延伸處方服務(wù)能夠在一定程度上吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；每月總就診平均次數(shù)有所下降，說明延伸處方服務(wù)減少了居民的就診總次數(shù)。居民在社區(qū)開具延伸處方后，每月就診花費(fèi)的時(shí)間和自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用均明顯減少，說明延伸處方服務(wù)為居民節(jié)約了大量時(shí)間成本，同時(shí)也減輕了居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)居民對延伸處方服務(wù)的總體滿意率達(dá)到93.62%，對延伸處方的主要意見有延伸處方藥品品種尚無法滿足全部需求、醫(yī)藥公司藥品斷貨或藥品編碼變動等導(dǎo)致居民配藥不便和快遞公司在藥品配送時(shí)與居民溝通不暢導(dǎo)致藥品未及時(shí)送達(dá)等問題。

上海“1+1+1”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的制度設(shè)計(jì)始終圍繞著兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“自愿”和“引導(dǎo)”?！白栽浮笔腔A(chǔ)，意味著對居民的簽約工作以居民自身意愿為主，簽約后的就診選擇也并非強(qiáng)制性的?！耙龑?dǎo)”是手段，即居民簽約后通過一系列優(yōu)惠政策與便捷服務(wù)，引導(dǎo)居民“自愿”下沉社區(qū)就診[2]。延伸處方是“1+1+1”簽約的重點(diǎn)配套服務(wù)之一，簽約居民由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就醫(yī)的，在大醫(yī)院開具的處方藥物即使不在基層藥物目錄之內(nèi)，也可在社區(qū)醫(yī)生處直接開方，由物流配送到社區(qū)或居民家中?？床∨渌帯岸嗫旌檬　笔蔷用瘛⒂绕涫锹圆±先嗽敢夂灱s社區(qū)醫(yī)生的重要原因之一。目前，延伸處方的用藥范圍不斷擴(kuò)大，符合延伸處方的藥品目錄已達(dá)517種，涵蓋高血壓、糖尿病、帕金森、骨質(zhì)疏松和腦梗死等老年患者常用藥[3]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是最貼近社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)一般只需步行數(shù)分鐘，就醫(yī)時(shí)間一般也不超過半小時(shí)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展延伸處方服務(wù)可在最大程度上為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)大幅度減少居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓社區(qū)居民能夠就近配到原本只能在二、三級綜合性醫(yī)院才能配備的藥物。延伸處方服務(wù)是上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的創(chuàng)新服務(wù)，也是最接地氣、最受社區(qū)居民歡迎的醫(yī)改實(shí)事舉措，吸引了越來越多的社區(qū)居民主動簽約，隨著延伸處方工作的不斷發(fā)展完善，相信將會有更多的社區(qū)居民受益。

[1]上海市人民政府辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見[滬府辦發(fā)(2015)6號][EB/OL]. (2015-01-29)[2018-02-07]. http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai135883.html.

[2]徐書賢. 家庭醫(yī)生簽約制之“上海模式”[J]. 中國醫(yī)院院長, 2017, 23(14): 49-52.

[3]宋瓊芳. 上海延伸處方補(bǔ)全“1+1+1”藍(lán)圖[J]. 中國衛(wèi)生,2017, 33(9): 106-107.