甘泳江, 陸蕓蕓, 梁丹燕

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院, 廣西 南寧 530031)

2003年起，國外開始嘗試將風險評估從金融保險業(yè)和制造業(yè)引入醫(yī)療行業(yè)[1]，對醫(yī)院感染高風險部門和環(huán)節(jié)進行及時地識別、評估和干預。2012年衛(wèi)生部制定的《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估管理辦法》[2]和中國疾病預防控制中心發(fā)布的《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估技術方案(試行)》[3]從法規(guī)和技術層面確立了風險評估在公共衛(wèi)生管理中的作用和實施路徑，醫(yī)院感染管理也迅速引進了這個管理工具。醫(yī)院感染的風險評估一般分為全院層面和部門層面[4]，目前使用廣泛的是美國感染控制與流行病學會專業(yè)協(xié)會(APIC)提供的感染控制風險評估表，通過對危險因素的頻率、嚴重程度和目前體系進行綜合評分，從而計算出風險等級[5]。在國內(nèi)，李六億等專家分別采用風險指標加權(quán)和賦值、FMEA法、風險評估量化表等對醫(yī)院感染風險評估進行了有益地嘗試[6-9]。從目前的研究中，通過對全院多部門、多指標進行綜合評估，獲得各科室的風險等級的方法并不多，較為全面的如徐艷等[10]通過系統(tǒng)評分得到了外科系統(tǒng)各科室的風險等級。大部分方法在綜合評價和等級劃分中使用統(tǒng)計學工具較少，影響了評估的可比性。

秩和比法(rank-sum ratio, RSR)可以對不同單位的多個指標進行綜合評價[11]，甚至可以進行不同區(qū)域、不同年度的對比[12]。本次研究采用秩和比法對2016年臨床科室進行全院層面的醫(yī)院感染風險評估，劃分風險等級分檔線，以確定醫(yī)院感染高風險科室，為制定2017年醫(yī)院感染管理計劃時對高風險科室采取針對性控制策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 某三級甲等綜合教學醫(yī)院，實際開放床位數(shù)1 000張，28個臨床科室，研究數(shù)據(jù)截取時間為2016年1—12月。

1.2 風險指標 共分為三類風險指標，管理風險指標包括消毒隔離檢查評分(滿分15分)、抗菌藥物使用強度(千日DDDs)；過程風險指標包括手衛(wèi)生依從率，速干手消毒劑平均消耗量，手術、呼吸機、留置中心靜脈導管和導尿管等高風險操作的例數(shù)；結(jié)果風險指標包括醫(yī)院感染日發(fā)病率、多重耐藥菌(MDRO)感染日發(fā)病率、醫(yī)院感染超限次數(shù)。各指標均為可量化指標，其中消毒隔離檢查評分和手衛(wèi)生依從率為醫(yī)院感染專職人員每月現(xiàn)場檢查所得，其余指標來源于醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，各項率的計算方法參照《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標集實施指南》[13]。

1.4 風險等級分檔 根據(jù)各科室RSR值分布，采用最佳分檔原則將風險等級劃分為高、中、低三檔[11]，通過查表從《Probit 界值表》獲得各檔次的概率單位值Y，然后從回歸方程計算出RSR值分檔線。

1.5 統(tǒng)計分析 應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，采用RSR值計算以及直線回歸方程分析。

2 結(jié)果

2.1 各項指標完成情況 2016年28個臨床科室各評價指標完成情況見表1，從表中可以看出各科室不同指標完成錯綜復雜，并沒有科室出現(xiàn)全優(yōu)或全差的現(xiàn)象。

2.2 秩和值計算和回歸方程計算 對表1的各項指標排序，并通過計算和查表獲得各科室的秩和值、概率單位、回歸方程。結(jié)果顯示秩和值與概率單位存在高度相關性(相關系數(shù)r=0.944，P<0.01，直線回歸方程RSR=-0.022+0.106Y)。各項指標秩次及計算值見表2。

2.3 風險等級分檔 從Probit 界值表查得各檔次的概率單位Y，使用直線回歸方程從Y計算出各檔次的RSR值，各風險等級分檔的概率單位Y與RSR值的分檔線見表3。將各科室按其RSR值所處的分檔區(qū)劃分風險等級，具體等級見表3。

表1 28個臨床科室2016年各評價指標結(jié)果

2.4 各科室風險評估值的分布分析 對各科室的RSR值進行頻數(shù)分析，結(jié)果符合正態(tài)分布(K-S檢驗，P=0.873)，大部分科室處于中度風險，只有少數(shù)科室處于高度或低度風險。

2.5 高度風險科室風險因素分析 處于高度風險的6個科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷手外科、神經(jīng)外科、關節(jié)外科和呼吸內(nèi)科。這些科室風險指標的特點各不相同，但均有秩次低的指標，如神經(jīng)外科、關節(jié)外科、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的消毒隔離檢查評分在28個科室中排25～28位。

3 討論

表2 28個臨床科室指標秩次與RSR值

表3 各風險等級分檔概率單位與RSR值

秩和比法是綜合效應的量化指標，也是非參數(shù)統(tǒng)計與參數(shù)統(tǒng)計相互融通的接口、切入點，在統(tǒng)計管理與統(tǒng)計研究中兼有描述性與推斷性[14]。該方法依賴于第一手資料，不需要作任何變換，能迅速反映出考核指標在評價中的作用，可以很快地完成多指標的綜合評價[15]，因此，適合應用于需要進行多個科室、多個指標的全院性風險評估，而且既可以用于某一年度的橫向比較，也可用于多個時間單位的縱向比較[16]。

本次醫(yī)院感染風險評估的結(jié)果符合正態(tài)分布，說明大部分科室處于中度風險的狀態(tài)，僅神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷手外科、神經(jīng)外科、關節(jié)外科和呼吸內(nèi)科是高風險科室。通過風險評估，還獲得了這些科室的高危指標或薄弱環(huán)節(jié)，如神經(jīng)內(nèi)科的消毒隔離檢查評分、醫(yī)院感染發(fā)病率和醫(yī)院感染超限次數(shù)；重癥醫(yī)學科的抗菌藥物應用和MDRO感染；創(chuàng)傷手外科和關節(jié)外科的消毒隔離檢查評分、手衛(wèi)生；神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科的抗菌藥物使用、MDRO感染和醫(yī)院感染發(fā)病率等，盡管也有表現(xiàn)優(yōu)異的指標如重癥醫(yī)學科和神經(jīng)外科的手衛(wèi)生依從率及速干手消毒劑消耗量，但綜合評估的結(jié)果仍不能抵消高風險因素的影響。我們可以根據(jù)這個評估結(jié)果對上述科室采取針對性措施，發(fā)揚其做得好的方面，對薄弱環(huán)節(jié)進行干預，并通過評估和干預的不斷循環(huán)，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

本次評估還發(fā)現(xiàn)部分科室如新生兒科、腫瘤科等并沒有預想的高風險，主要原因是這些科室在手衛(wèi)生或者消毒隔離等方面完成較好，降低了整體的分值。說明本次風險評估采用的方法和結(jié)果比醫(yī)院感染專職人員按印象打分的方法更為客觀，同時也說明只要加強醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)管理，醫(yī)院感染高風險是可以控制和降低的。

利用秩和比法，通過使用數(shù)據(jù)證明風險評估結(jié)果，具有循證依據(jù)，使評估結(jié)果具有客觀、可比性、可持續(xù)性及科學性?？梢該?jù)此積極主動地改善管理，通過不斷的再評估、再干預，促使醫(yī)院感染管理逐步走上規(guī)范化、科學化的軌道。醫(yī)院感染風險評估的方法還在不斷探索中，本次評估所采用的指標還不能完整地反映醫(yī)院感染的所有方面，如何對主觀指標和客觀指標進行綜合評價，以及如何使用指標權(quán)重系數(shù)和多因素相互影響等方面都需要進一步研究。

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