蔡小芳，袁素娥，莫 丹，周鵬程，李云霞

(1 中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008； 2 中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

手衛(wèi)生(hand hygiene)包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒，本研究所稱手衛(wèi)生特指洗手、衛(wèi)生手消毒，不包含外科手消毒，其中洗手是指醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程，為達到普通手衛(wèi)生的最佳清潔度，洗手時間最好不少于20 s。 衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。醫(yī)務人員手衛(wèi)生與醫(yī)院感染發(fā)生密切相關。醫(yī)院感染是發(fā)展中國家患者的主要醫(yī)療負擔和安全問題，對患者和醫(yī)療系統(tǒng)具有極大的影響[1]。研究表明，在2014年我國住院患者中至少有26 972例患者發(fā)生醫(yī)院感染[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2015年頒布的《手衛(wèi)生技術手冊》中提出了五個關鍵的手衛(wèi)生時刻[3]。在實際醫(yī)療工作中，護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較低。本研究旨在調查目前某醫(yī)院護理人員五個時刻手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀，為制定提高護理人員手衛(wèi)生依從性相關政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以某三級綜合醫(yī)院某內(nèi)科病區(qū)2016年1月—2017年6月在崗的59名護理人員為調查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 由科室醫(yī)院感染兼職管理員每月暗訪跟隨觀察3～4名在崗護理人員，每月計劃觀察50個手衛(wèi)生時刻(洗手、衛(wèi)生手消毒)執(zhí)行情況，觀察時間以操作時間為準，每次(15±10)min。

1.2.2 調查工具 根據(jù)WHO的手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范設計《護理單元手衛(wèi)生依從性落實督導表》，調查內(nèi)容包括：被調查者姓名、職稱、工作年限、手衛(wèi)生時刻、觀察員姓名、觀察日期等信息，手衛(wèi)生執(zhí)行用“√”表示、未執(zhí)行用“×”表示，通過“問卷星”實施調查。

1.2.3 相關定義 手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)∕手衛(wèi)生應執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計分析 應用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗進行比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共有59名護理人員接受調查，其中工作年限分布：<6年(31名)，≥6年且<11年(15名)，11～15年(13名)；職稱分布：護士(25名)，護師(21名)，主管護師(13名)；學歷分布：大專(10名)，本科(49名)。調查對象不同人口學特征的手衛(wèi)生時刻數(shù)見表1。

表1調查對象不同人口學特征的手衛(wèi)生時刻數(shù)

Table1No. of HH moments of studied subjects with different demographic characteristics

項目應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)構成比(%)工作年限 1～43646．6 6～37640．2 11～1512413．2職稱 護士12012．8 護師65770．2 主管護師15917．0學歷 大專19821．2 本科73878．8

2.2 不同時刻手衛(wèi)生依從情況 五個手衛(wèi)生時刻的依從率各不相同，其中體液暴露后手衛(wèi)生依從率最高，達97.7%，其次為進行無菌操作前、接觸患者前、接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后執(zhí)行率最低，為42.0%。不同手衛(wèi)生時刻依從率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=220.393，P<0.001)。見表2。

表2 不同手衛(wèi)生時刻的手衛(wèi)生依從情況

2.3 不同職稱護理人員五個時刻手衛(wèi)生依從情況 不同職稱護理人員在進行無菌操作前及體液暴露后手衛(wèi)生依從率普遍較好，依從率均>93%；在接觸患者周圍環(huán)境后依從率均較低(25.9%～56.3%)。接觸患者后不同職稱護理人員手衛(wèi)生依從率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.521，P=0.038)。見表3。

表3 不同職稱護理人員五個時刻手衛(wèi)生依從率比較(%)

2.4 不同工作年限護理人員五個時刻手衛(wèi)生依從情況 不同工作年限護理人員在無菌操作前及體液暴露后手衛(wèi)生依從率均>95.0%，而在接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率均≤52.0%；接觸患者前及接觸患者后不同工作年限護理人員手衛(wèi)生依從率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為8.385、16.123，P<0.05)。見表4。

表4 不同工作年限護理人員五個時刻手衛(wèi)生依從率比較(%)

3 討論

醫(yī)院感染已成為國內(nèi)外醫(yī)療界所關注的熱點問題[4]，醫(yī)務人員攜帶細菌的手常成為醫(yī)院感染傳播的主要媒介[5]。為增強醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，WHO在2009年規(guī)定每年的5月5日為“手衛(wèi)生日”[6]。研究表明，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從率仍不容樂觀[7-8]，護理人員的手衛(wèi)生依從率普遍較低[9]，且臨床護理人員對手衛(wèi)生相關知識欠缺，對手衛(wèi)生的重要性及意義的認識還存在不足[10]。

本研究中，不同工作年限護理人員接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率均較低，分別為35.9%、46.1%、52.0%，護理人員對接觸患者周圍環(huán)境后需要進行手衛(wèi)生以減少醫(yī)院感染傳播的認識不足。2017年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒規(guī)范(WS/T512-2016)》[11]中，將患者和醫(yī)務人員手頻繁接觸的環(huán)境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護儀、微泵、窗簾、門把手、計算機等定義為高頻接觸物體表面，將鄰近某一患者的相關高頻接觸物體表面如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護儀、呼吸機、微泵等定義為清潔單元。國內(nèi)外大量研究顯示物體表面含有病原體，瞿紅巖等[12]對18個免洗手消毒劑容器壓桿表面采樣進行細菌培養(yǎng)，分離出33株(11種)細菌，8個壓桿表面分離出的細菌與患者感染病原菌的一致性為44.4%。規(guī)范[11]指出，對清潔單元和高頻接觸物體表面應根據(jù)各區(qū)域風險等級實施清潔及低、中水平消毒，醫(yī)務人員接觸這些區(qū)域后需要執(zhí)行手衛(wèi)生。

臨床護士接觸患者前手衛(wèi)生依從率低。本研究顯示，接觸患者前工作1～5年的護理人員依從率最低(49.5%)，與缺乏手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生制度不健全，經(jīng)濟效益影響，超負荷工作等有關。大量研究表明醫(yī)務人員手攜帶多種致病菌，李燕霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)50名醫(yī)護人員中38名手檢出致病菌或條件致病菌，帶菌率為76%，共檢出細菌43株，其中革蘭陽性菌32株、革蘭陰性菌11株；50部移動通訊工具中43部檢出致病菌或條件致病菌，帶菌率為86%，共檢出細菌50株，其中革蘭陽性菌35株、革蘭陰性菌15株。史偉等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員手、鼻腔采樣共檢出病原菌189株，檢出的45株(23.8%)金黃色葡萄球菌中有8株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus， MRSA)?；颊吒腥綧RAS后病死率較高，影響患者的預后[15]。本研究還表明，臨床護士接觸患者后手衛(wèi)生依從率38.5%也不容樂觀，尤其以低年資護士依從率最低(41.1%)。Istenes等[16]對入院48 h后的100例患者進行手細菌培養(yǎng)顯示，有39%的患者至少帶一種致病菌，8%的患者至少有兩種致病菌；研究[17]表明采血人員接觸患者后未執(zhí)行手衛(wèi)生的情況下手細菌菌落數(shù)逐漸增多。以上證據(jù)表明護理人員接觸患者后執(zhí)行手衛(wèi)生的必要性不容忽視。國家衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院隔離技術規(guī)范(WS/T 311)》[18]中也要求醫(yī)務人員必須做好標準預防，手衛(wèi)生是重要策略之一?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T 313-2009)[19]對洗手進行了明確的定義：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過程。同時規(guī)范要求醫(yī)務人員手監(jiān)測的細菌菌落數(shù)≤10 CFU/cm2，如果使用快速手消劑揉搓雙手，也可減少手暫居菌。因此，建議醫(yī)院感染管理者加強醫(yī)院感染相關知識的崗前培訓，做好醫(yī)院感染監(jiān)測，建立手衛(wèi)生文化等[20]。同時，針對低年資護士手衛(wèi)生依從率低的現(xiàn)狀，相關管理部門應加強對年輕護士的培訓與管理，可將醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院消毒隔離技術等納入學校課程學習；將手衛(wèi)生依從率納入質控考核；完善手衛(wèi)生設施；鼓勵患者及家屬參與手衛(wèi)生監(jiān)督，提醒醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生，患者賦權被認為是提高手衛(wèi)生執(zhí)行率的重要方法[21]。

總之，應加強護理人員手衛(wèi)生相關知識培訓與教育，增強職業(yè)責任感。護理人員，尤其是低年資護士，不僅要重視自我防護，也要重視對患者的保護，充分認識醫(yī)院感染的危害性，提高防范潛在感染風險的意識。

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