袁 杰，楊戈雄，袁超英，黃蘇溪，高 爽

臨床經驗總結

超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)治療后尿道巨大憩室并結石2例

袁 杰1，楊戈雄2，袁超英1，黃蘇溪1，高 爽2

后尿道憩室；結石；EMS 5代

男性尿道憩室較為少見，并發(fā)巨大多發(fā)結石更為罕見[1]。我院2016-02至2017-09應用EMS 5代超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)治療2例患者，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2例患者均為男性，均有脊柱外傷史。第1例44歲，因“血尿伴腰腹部不適1年余”，在當地醫(yī)院行B超及腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)“右腎結石，雙腎積水并膀胱巨大結石”后來我院，20年前因外傷致胸10椎體骨折并脊髓損傷高位截癱，長期通過按壓膀胱區(qū)并加腹壓排尿，查體：T10以下各種感覺運動及反射均消失，雙腎區(qū)、輸尿管行徑區(qū)及膀胱區(qū)未見異常，陰莖未觸及硬節(jié)與結石。CTU檢查示右腎結石，右輸尿管結石，雙腎輕度積水(右側稍重)，后尿道巨大憩室并結石(大小約30 mm×40 mm)(圖1A)。第2 例48歲，因“尿痛伴血尿5 d”入院，5年前因L1椎體骨折后雙下肢活動受限，行手術后雙下肢行走基本正常，能自主排尿，但時有排尿無力感，查體：腹壁反射及膀胱區(qū)感覺減退，行CTU考慮膀胱結石及后尿道巨大憩室并多發(fā)結石(大小約40 mm×50 mm)(圖1B)。入院后行膀胱鏡檢查，2例均發(fā)現(xiàn)前列腺尿道近精阜處有單發(fā)或者多發(fā)廣口憩室，內有大小不等多發(fā)結石，合并膀胱結石。

1.2 方法 2例均Ⅰ期行經尿道腎鏡下EMS 5代超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術，第1例因同時有右腎、右輸尿管多發(fā)結石，雙腎積水，且為多年截癱患者，體質不佳，Ⅱ期再行右輸尿管鏡下碎石并右腎經皮腎鏡下碎石術。2例在表面麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位，先直視下插入OLYMPUS電切鏡，在電切鏡下均見前列腺尿道部黏膜明顯充血，可見多個大小30～60 mm尿道憩室，內多發(fā)巨大類圓形灰白色結石，大小5～50 mm，然后留置外鞘，WOLF 20.8腎鏡進鏡，用EMS 5代超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結石擊碎吸出，部分碎石用ELLKS沖洗，殘留碎石超聲吸附取凈后，同法處理膀胱結石，然用電切鏡將前列腺尿道部及憩室口切開，術后留置尿管1周[2]。

1.3 結果 2例均一次性術中清石成功，術后行B超、KUB(圖1C、圖1D)檢查無結石殘留，拔除尿管后血尿消失，排尿通暢。

圖1 后尿道巨大憩室并結石患者術前、術后影像資料

A.第1例患者術前CT平掃三維重建片；B.第2例術前CT平掃三維重建片；C.第1例Ⅰ期術后腹部平片；D.第2例術后腹部平片

2 討 論

男性尿道憩室較少見，分為先天性和后天獲得性。先天性多為男童，后天性尿道憩室與尿道外傷、尿道結石并感染壞死、尿道周圍膿腫穿破有關。又根據憩室頸口的大小分為廣口的囊狀憩室和小口的球狀憩室[3]，并發(fā)巨大結石更為罕見。兩例均有脊髓損傷病史，由于長期臥床，有神經源性膀胱所致排尿無力，膀胱尿液混濁，易發(fā)生泌尿系感染，從而形成膀胱結石。而憩室并形成結石可能與尿道感染，或輔助按腹排尿、加壓排尿后膀胱結石嵌頓后尿道，造成后尿道黏膜損傷及反復感染壞死有關。故對于高位截癱患者定期行膀胱沖洗，防止感染及結石發(fā)生有很大必要。

對于后尿道巨大憩室并結石，以往均采用開放性后尿道憩室切除并尿道成形術，術中將結石取出，手術損傷大，住院時間長，出現(xiàn)感染、尿道狹窄、尿瘺的可能性大。近年來經尿道腔內碎石術飛速發(fā)展，主要有大力碎石鉗碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石術等。而大力碎石鉗機械碎石易造成尿道、膀胱損傷出血，術后易出現(xiàn)尿道狹窄，不適用于2 cm以上的結石；傳統(tǒng)的超聲碎石對較大、較硬結石碎石效率低；氣壓彈道、激光碎石雖然碎石效率高，但結石擊碎后需反復取石及膀胱沖洗，延長手術時間；使用EMS 5代超聲吸附并聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，是利用新型超聲聯(lián)合氣壓彈道的能量系統(tǒng)與負壓吸引裝置結合，將結石迅速擊碎吸出，特別是對于較大較硬結石，具有損傷小，時間短，效率高，凈石率高的優(yōu)勢。

本組2例均為巨大尿道憩室合并結石，破壞了后尿道完整性，憩室處黏膜較薄，直視下插入電切鏡至后尿道憩室處再留置外鞘，在防止后尿道損傷同時，更可避免憩室穿孔及直腸損傷。手術時用手術手套拇指剪下封閉外鞘并使用腎鏡聯(lián)合碎石，結石易固定并視野清晰，結石易碎裂吸出，但手術中需注意避免同一部位長時間反復碎石，防止黏膜損傷。同時部分殘石可經外鞘用ELLKS沖吸碎石，能大大提高巨大結石的清石效率，并減少超聲碎石桿的損耗[4]。碎石后即楔形電切膀胱頸部、尿道前列腺部，電切擴大憩室開口，使憩室口廣口化或與前列腺部聯(lián)通，促進憩室的恢復，從而一并處理了后尿道憩室，以免術后憩室感染及再發(fā)結石。術后留置尿管，恢復尿道完整性，患者恢復良好，可不行憩室切除并尿道成形術[5]。

綜上所述，對于后尿道巨大憩室合并結石，使用電切鏡鞘下EMS 5代超聲吸附并聯(lián)合氣壓彈道碎石，同時Ⅰ期電切前列腺中葉及憩室口，具有創(chuàng)傷小，安全高效，術后恢復快、清石率及凈石率高等優(yōu)點，但需要說明的是，由于后尿道巨大憩室并結石較罕見，病例數小，對于其治療方法的優(yōu)化及并發(fā)癥預防還需進一步觀察。

【參考文獻】

[1] 錢俊杰，方 軍，左澤平.后尿道巨大憩室合并結石1例報告[J].吉林醫(yī)學,2012,33(20)：4468-4469.

[2] 吳敏紅，余知靈，顧紅勇，等.經電切鏡外鞘輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石的改良[J].中國內鏡雜志,2013,19(6)：660-661.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社,2008:870-871.

[4] 張文濤，何文強，王梅中.經尿道腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術治療膀胱結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2):111-113.

[5] 詹 敏，黃翼然.尿道憩室并發(fā)膀胱結石4例[J].臨床泌尿外科雜志,2000，15(1):25.

(2017-12-04收稿 2018-01-23修回)

袁 杰，碩士，副主任醫(yī)師。

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊醫(yī)院：1.泌尿外科，2.麻醉手術科

楊戈雄，E-mail:506305568@qq.com

R699.6

尤偉杰)

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