鄭艷會(huì)，邵麗娜

鹽酸右美托咪定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響

鄭艷會(huì)1，邵麗娜2

目的探討鹽酸右美托咪定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響。方法選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛泄晒谴致￠g骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)81例，股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)55例，隨機(jī)將患者分為鹽酸右美托咪定組(69例)和對(duì)照組(67例)，前者入ICU后20 min內(nèi)給予鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈泵入，后者在相同時(shí)間內(nèi)應(yīng)用等量生理鹽水，記錄術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)應(yīng)用情況，根據(jù)目測(cè)疼痛評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)診斷譫妄，觀察譫妄發(fā)生率。結(jié)果兩組患者在入ICU即刻、術(shù)后6 h、12 h，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、用藥量、SpO2和術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鹽酸右美托咪定組患者術(shù)后6 h、12 h心率和平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，鹽酸右美托咪定組術(shù)后8～12 h CRP值低于對(duì)照組，6 h及12 h內(nèi)睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鹽酸右美托咪定組術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)譫妄7例(10.14%)，對(duì)照組20例(29.85%)，鹽酸右美托咪定組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)后靜脈持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定可降低老年髖部骨折患者術(shù)后12 h內(nèi)譫妄的發(fā)生率。

鹽酸右美托咪定；老年患者；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；術(shù)后譫妄

術(shù)后譫妄(postoperative delirum，POD)是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以做出譫妄診斷[1]。研究顯示老年髖部骨折術(shù)后譫妄為常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.5%～33%[2]。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一種相對(duì)高選擇性2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。目前研究表明，術(shù)中應(yīng)用Dex可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[3]，圍術(shù)期應(yīng)用Dex對(duì)術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能有改善作用[4]，重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，預(yù)防性低劑量Dex可顯著降低非心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生[5]。本研究擬評(píng)價(jià)老年髖部骨折患者術(shù)后早期應(yīng)用Dex，對(duì)患者在ICU治療期間譫妄發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2014-02至2016-05腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛泄晒谴致￠g骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)81例，股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)55例，術(shù)前24 h未應(yīng)用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，常規(guī)在ICU觀察治療12 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟節(jié)律異常，血清電解質(zhì)鉀鈉明顯異常，感染性疾病，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病病史，長(zhǎng)期酗酒及服用安眠藥物史，術(shù)前發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能低下患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鹽酸右美托咪定組和對(duì)照組，鹽酸右美托咪定組69例，對(duì)照組67例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

比較指標(biāo)鹽酸右美托咪定組(n=69)對(duì)照組(n=67)t/χ2P年齡(歲)76.32±9.6574.24±9.091.216>0.05性別(男/女)26/4323/441.595①>0.05BMI(kg/m2)22.44±2.2022.37±1.720.227>0.05術(shù)中出血(ml)193.01±35.51195.75±40.590.430>0.05補(bǔ)液量(ml)2069.85±405.681972.19±429.091.422>0.05手術(shù)時(shí)間(min)178±23170±251.892>0.05

注：①為χ2值

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù) 所有患者不應(yīng)用麻醉術(shù)前藥物，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、HR、SpO2，麻醉方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，2%利多卡因5 ml局部麻醉，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因7.5 mg，地佐辛10 mg，氟比洛芬酯50 μg，麻醉維持給予羅哌卡因90 mg，術(shù)后患者采用PCIA：含舒芬太尼0.5 μg/ml，地佐辛0.1 mg/ml，氟比洛芬酯1 μg/ml，托烷司瓊35 μg/ml，背景輸注4 ml/h，自控注射量每次2 ml，鎖定時(shí)間30 min，手術(shù)結(jié)束后送至ICU。

1.2.2 給藥方法 右美托嘧啶組患者進(jìn)入ICU后20 min內(nèi)給予Dex 200 μg(200 μg/ml，江蘇恒瑞制藥公司，批號(hào)11110834)用生理鹽水稀釋至50 ml，按照0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，最低維持12 h。對(duì)照組在同樣時(shí)間內(nèi)以同樣速度輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)指標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄在ICU期間患者的BP、HR、RR、SpO2，記錄術(shù)后12 h不同時(shí)間點(diǎn)，患者自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)和用藥劑量。

1.3.2 疼痛及鎮(zhèn)靜情況 記錄患者術(shù)后在ICU 12 h不同時(shí)點(diǎn)的疼痛及鎮(zhèn)靜情況，采用目測(cè)疼痛評(píng)分法(VAS)，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度或劇烈疼痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，清醒、煩躁不安；2分，清醒、安靜合作；3分，欲睡、僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分，嗜睡、對(duì)刺激反應(yīng)敏捷；5分，嗜睡、對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，沉睡難以喚醒。時(shí)間點(diǎn)設(shè)定: 用藥即刻、用藥后6、12 h。

1.3.3 CRP(C反應(yīng)蛋白，C-reactive protein)數(shù)值及譫妄的發(fā)生情況 記錄用藥后6 h及12 h睡眠時(shí)間、8～12 h內(nèi)CRP數(shù)值及譫妄的發(fā)生情況，診斷譫妄采用精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；(2)注意力渙散；(3)思維無(wú)序；(4)意識(shí)變化(完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài))，應(yīng)具備特征(1)和(2)，且符合(3)或(4)二者之一，可診斷譫妄[6]。

2 結(jié) 果

患者在入ICU即刻、術(shù)后6 h、12 h，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、用藥量、SpO2和術(shù)后疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。鹽酸右美托咪定組患者術(shù)后6、12 h心率和平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組；鹽酸右美托咪定組術(shù)后8～12 h CRP值低于對(duì)照組，6 h及12 h睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。鹽酸右美托咪定組術(shù)后12 h出現(xiàn)譫妄7例(10.14%)，對(duì)照組20例(29.85%)，鹽酸右美托咪定組術(shù)后12 h譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

比較指標(biāo)鹽酸右美托咪定組(n=69)用藥即刻用藥后6h用藥后12h對(duì)照組(n=67)用藥即刻用藥后6h用藥后12h心率(次/min)90.12±6.8781.17±6.83①②74.98±6.14①②91.52±8.8184.57±8.6878.20±5.72MAP(mmHg)96.29±3.8192.63±4.18①②93.85±3.81①②95.61±4.5794.29±3.4396.11±4.34總按壓次數(shù)-3.93±1.276.54±1.11-4.38±1.396.61±1.61有效按壓次數(shù)-2.53±0.854.78±1.06-2.79±1.006.61±1.02用藥量(ml)-29.32±1.9157.56±2.13-29.64±2.0157.64±2.07術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分1.88±0.702.25±0.56①②2.32±0.66①②1.91±0.672.00±0.721.97±0.72術(shù)后疼痛評(píng)分2.48±0.743.26±0.762.88±0.822.39±0.603.12±0.712.94±0.87睡眠時(shí)間-2.21±1.01②5.93±1.73②-1.12±1.325.13±0.94SpO2(%)97.34±2.7696.23±2.1295.42±2.9597.12±2.4596.54±1.6796.25±2.52CRP(mg/L)--70.72±18.38②--100.30±18.06

注：與用藥即刻比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3 討 論

目前研究已證實(shí)，術(shù)后譫妄最多發(fā)生于術(shù)后早期[7]，因此選取入ICU 12 h內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，以觀察Dex對(duì)譫妄的影響。本研究選擇高齡患者，平均65歲以上，盡可能排除影響認(rèn)知功能的干擾因素，諸如基礎(chǔ)疾病、環(huán)境因素、術(shù)中用藥及血壓波動(dòng)等，增加兩組患者的可比性。譫妄的診斷采用靈敏度和特異度均較高的CAM-ICU方法，是目前ICU中常見(jiàn)的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)中信度和效度較好的一種簡(jiǎn)便易行評(píng)價(jià)譫妄的方法[8]。

目前關(guān)于老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的機(jī)制仍不明確，可能多種因素導(dǎo)致其發(fā)生，術(shù)后疼痛是較公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的重要因素[9]。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致術(shù)后睡眠紊亂，而睡眠周期紊亂是譫妄的危險(xiǎn)因素[10]。Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，不影響呼吸，并且可以抑制應(yīng)激、牽拉引起的交感反應(yīng)[11]，因獨(dú)特的“可喚醒特點(diǎn)”，更適用于老年患者。不同于丙泊酚和咪達(dá)唑侖等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥，Dex不激活氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，且極少作用于腦皮質(zhì)，而是在α2受體最密集的區(qū)域:腦干藍(lán)斑。它通過(guò)作用于α亞型起到鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的效果，產(chǎn)生的是自然非動(dòng)眼睡眠，避免了睡眠剝奪，有利于神經(jīng)元的復(fù)原與修整，患者更容易喚醒，減少譫妄的發(fā)生[12]。

在本研究中，應(yīng)用鹽酸右美托咪定組與對(duì)照組術(shù)后SpO2、鎮(zhèn)痛評(píng)分及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的使用情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，表明Dex對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用，輔助鎮(zhèn)痛作用不明顯，這可能與本研究中的患者Dex采用持續(xù)小劑量輸注，未給予負(fù)荷劑量相關(guān)。但鹽酸右美托咪定組術(shù)后睡眠時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，證實(shí)Dex具有改善睡眠和鎮(zhèn)靜作用，間接證實(shí)可能睡眠紊亂是誘發(fā)譫妄主要原因。

手術(shù)應(yīng)激下，單核巨噬細(xì)胞內(nèi)的核因子κB促使產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，其可激活多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，刺激肝臟迅速合成CRP，術(shù)后幾小時(shí)即可明顯升高[13]，具有獨(dú)特的穩(wěn)定性，而且晝夜變化差異小，檢測(cè)方便，是評(píng)估術(shù)后急性炎性反應(yīng)較好指標(biāo)。目前研究顯示譫妄與術(shù)后炎性反應(yīng)有關(guān)，存在較高的CRP水平[14]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，Dex對(duì)多種形式的腦神經(jīng)損害均有保護(hù)作用[15]，Dex通過(guò)降低炎性因子水平，減輕其干擾神經(jīng)系統(tǒng)、影響突觸連接的功能，同時(shí)減輕炎性反應(yīng)，減輕對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元的抑制，抑制機(jī)體外周炎性反應(yīng)及中樞海馬區(qū)炎性反應(yīng)，間接起到保護(hù)神經(jīng)作用[16,17]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8～12 h鹽酸右美托咪定組患者CRP值低于對(duì)照組，可能是Dex通過(guò)減少炎性因子釋放而起到減少術(shù)后譫妄發(fā)生的作用。

Dex可使血管平滑肌上的α2受體被激動(dòng)，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，繼而延髓血管舒縮中樞的α2受體被激動(dòng)，使中樞去甲腎上腺素的釋放減少，降低交感活性，雖然中樞受體激動(dòng)遲于外周，但因中樞受體激動(dòng)效用占主導(dǎo)[18]，仍表現(xiàn)為血壓降低和心率減慢。本研究中未發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓，但應(yīng)用Dex 6 h及12 h觀察，平均動(dòng)脈壓及心率較對(duì)照組下降，經(jīng)加快輸液速度、抬高下肢后平均動(dòng)脈壓及心率很快回升至正常水平，分析可能與患者個(gè)體差異及外周血管擴(kuò)張有關(guān)。

本研究證實(shí)應(yīng)用鹽酸右美托咪定組較對(duì)照組睡眠時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜評(píng)分高、CRP低和譫妄的發(fā)生率低，證實(shí)老年髖部骨折術(shù)后給予Dex有鎮(zhèn)靜、改善睡眠及減輕炎性反應(yīng)作用，可降低老年骨科術(shù)后譫妄發(fā)生率。

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(2017-06-20收稿 2018-01-10修回)

Influenceofdexmedetomidineonpostoperativedeliriuminelderlypatientswithhipfracture

ZHENG Yanhui1and SHAO Lina2.1.Intensive Care Unit, 2. Department of Anesthesiology, Miyun Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China

ObjectiveTo explore the effect of dexmetomidine on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture.MethodsOne hundred and thirty-six postoperative patients with hip fracture and above 65 years old were randomly divided into 2 groups：dexmedetomidine group(n=69)and normal group (n=67)．In dexmedetomidine group, the patients received dexmedetomidine by intravenous continuous infusion at 0.2 μg/(kg·h) within 20 minutes of their admission to the ICU.PCIA、VAS pain scores、 Ramsay sedation scores and the incidence of deliriumu were recorded at different time points after surgery.CAM-ICU was used to diagnose delirium.ResultsThe total number of presses by PCIA, number of effective presses, drug consumption, SPO2and postoperative pain scores of these patients were not significantly different upon their admission to the ICU, 6 h and 12 h after surgery(P>0.05). Heart rate and MAP in the dexmedetomidine group were lower than in the normal group, but sedation scores were higher at the same time point and 6 h and 12 h after admission to the ICU. CRP was lower and hours of sleep were longer in the dexmedetomidine group than in the normal group. There were 7 cases of postoperative delirium (10.14%)in the dexmedetomidine group, but 20 cases (29.85%)in the normal group 12 hours after surgery. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).ConclusionsContinuous intravenous infusion of dexmetomidine can reduce the incidence of postoperative delirium in elder patients with hip fracture.

dexmedetomidine；elderly patient；analgesic and sedative；postoperative delirium

鄭艷會(huì)，碩士研究生，主治醫(yī)師。

101500 北京，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.麻醉科

R451

武建虎)

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