■ 尚曉鵬 徐校平 葉馳宇 楊 清 邱銀偉 趙艷榮 汪 煒

公共衛(wèi)生工作是有效改善人民生活質量，控制發(fā)病率，減低死亡率，提高人群整體健康水平和生命質量最有效、最經濟的戰(zhàn)略舉措[1]。國家“十三五”規(guī)劃中明確將加強公共衛(wèi)生服務工作作為一項重點工作。加強公共衛(wèi)生建設是我國衛(wèi)生與健康工作方針的具體落實。在我國，醫(yī)療機構承擔著大量的公共衛(wèi)生任務，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分?！秱魅静》乐畏ā分忻鞔_規(guī)定，醫(yī)療機構要做好傳染病醫(yī)療救治、突發(fā)事件及傳染病疫情報告、健康教育等方面的公共衛(wèi)生工作，同時醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染控制、醫(yī)療廢物處理、實驗室生物安全等也是醫(yī)療機構公共衛(wèi)生工作必不可少的重要內容。針對二級及以上公立綜合醫(yī)療機構具體承擔哪些公共衛(wèi)生任務，又如何開展評估等問題，目前缺少相關的技術研究。本項目是基于浙江省衛(wèi)生計生委對二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務要求，利用德爾菲專家咨詢及層次分析法，對二級及以上公立綜合醫(yī)療機構應承擔的公共衛(wèi)生任務范疇進行界定，同時賦予相應權重，形成評估指標體系，為我國二級及以上公立綜合醫(yī)療機構規(guī)范開展公共衛(wèi)生任務以及系統(tǒng)評估提供重要借鑒，同時也為深入開展二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務經費補償機制研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在系統(tǒng)梳理國內外關于醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務范疇及評估框架體系的基礎上，按照《全國醫(yī)院工作條例》中關于醫(yī)院開展工作要求相關規(guī)定，參考浙江省衛(wèi)生計生委印發(fā)的2015年度浙江省公共衛(wèi)生工作任務書（二）[2]，即關于二級及以上公立綜合醫(yī)療機構（包括民營醫(yī)療機構、?？漆t(yī)院等）公共衛(wèi)生任務書內容，結合目前浙江省二級及以上公立綜合醫(yī)療機構開展公共衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀以及存在的問題，召集項目組成員圍繞研究主題進行小組討論，形成用于專家咨詢的指標體系基本框架，包含一級指標9個、二級指標23個、三級指標129個。

1.2 方法

Delphi專家咨詢法是依據(jù)專家的知識、經驗、信息和價值觀，對考核指標進行分析、判斷的一種調查法[3]。項目組于2016年1月，在浙江省范圍內選自高等醫(yī)學院校、二級及以上公立綜合醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門和各級疾病預防控中心專家開展兩輪專家咨詢，為期6個月。專家選擇標準：（1）從事公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策研究等相關領域的專家；（2）在相關領域工作10年以上；（3）具有高級技術職稱。通過電子郵件發(fā)放及回收咨詢問卷。

在開展第1輪專家咨詢中，請專家對各指標的熟悉程度和判斷依據(jù)在0～1分進行自評分，并對各指標的重要性賦分，采用0～10分制，分值越高代表該指標越重要，并提出修改建議。在第1輪專家咨詢時提供相關背景情況、調查目的和具體填報說明，第1輪專家咨詢結束后，對各專家對指標打分及選取的建議進行統(tǒng)計分析與匯總，將各級指標的評分均值小于8.00分且變異系數(shù)大于0.30的指標選定為擬刪除指標并提交專家組進行討論評議，初步確定8個一級指標、28個二級指標和63個三級指標。接著開展第2輪專家咨詢，采納專家咨詢意見，進一步明確完善指標名稱，同時邀請專家對一、二級指標進行兩兩比較打分，構建兩兩比較矩陣，對三級指標的重要性進行打分。

本研究是采用層次析分析法確定第一、二級指標權重，采用比例分配法[4]計算三級指標權重。層次分析法一般以Saaty設計的1～9的比例標度作為比較標準[5]，通過構造兩兩比較的判斷矩陣，計算各層指標權重并做一致性檢驗，避免各級指標發(fā)生邏輯錯誤[6]。

1.3 統(tǒng)計分析

將問卷數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，再利用SPSS 21.0軟件對專家積極系數(shù)、權威程度、專家意見的集中程度和協(xié)調程度進行統(tǒng)計分析，并進行Kendall's W系數(shù)計算，判斷專家意見的一致性。采用yaahp V10.1軟件生成一、二級指標兩兩比較權重判斷咨詢問卷，并輸出層次總排序的權重系數(shù)結果[7]。

2 結果

2.1 專家基本情況

第1輪共有22名專家參與問卷調查，第2輪篩選，其中的18名專家參與問卷調查，專家信息見表1。

表1 遴選參加2輪德爾菲專家咨詢專家基本信息表

2.2 專家的積極系數(shù)、權威系數(shù)及協(xié)調系數(shù)

專家的積極系數(shù)即專家的應答率，一般用回收率來標識。2輪專家咨詢回收率均為100%，有效率均為100%。專家的權威程度取決于判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)，兩者的算術均值即為專家的權威系數(shù)，該值越大，權威程度就越高[8]。參與本次咨詢的專家熟悉系數(shù)為0.814，判斷系數(shù)為0.902，總體權威程度為0.858，顯示所選專家具有較高的權威性，咨詢結果可信。

專家的協(xié)調程度一般用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)來標識。變異系數(shù)數(shù)值越小，專家意見越趨于一致；協(xié)調系數(shù)在0～1，該值越大，表示協(xié)調程度越好，專家的意見越趨于一致[9]。經過2輪專家咨詢，所有二級指標重要性均值均在8.00分以上，變異系數(shù)均小于0.30，專家意見較少，見表2。針對所有二級指標，第1輪專家咨詢Kendall's W=0.183，χ2=444.1，P＜0.001；第2輪專家咨詢Kendall'sW=0.324，χ2=221.98，P＜0.001，第2輪專家評價指標重要性的協(xié)調系數(shù)有所提高。

表2 2輪專家咨詢后指標結果

2.3 確定指標權重

針對第2輪專家咨詢結果，根據(jù)層次分析法，構建同層指標兩兩比較矩陣。賦予各專家平均權重，對所有專家判斷矩陣采用群決策分析，得出最終指標權重，見表3。

2.4 考核指標執(zhí)行標準的設定

為便于判斷某項指標是否達到規(guī)定的程度，我們給每項指標設定了執(zhí)行標準[10]。設定每項基礎分數(shù)為1，實際得分與各項權重的乘積和為一所醫(yī)院的總體指標得分，若采用百分制則再乘100。本研究主要設定執(zhí)行標準有以下幾種情況：①目標計劃：參照浙江省公共衛(wèi)生工作任務書指標要求作為評估標準，達到標準則得1分，未達標準則為0分。如“法定傳染病報告管理”中要求每年對本單位傳染病報告質量和漏報自查2次以上，如果沒有達到2次，則對應的C8指標得分為0，如果達到2次以上則得分為1；②按照指標完成情況給予相應比例分數(shù)，如“C3設立衛(wèi)生應急機構，完善衛(wèi)生應急預案體系”中兩者都沒有得0分，僅設立衛(wèi)生應急機構沒有預案得0.5分，兩者都有得1分；③非本單位承擔的項目給予標化處理，如在結核病非定點醫(yī)院開展評估時，“B6結核病的診療與監(jiān)測管理”中C13則不予打分，全部項目的總分應為98.47分[(1-0.0153)×100)]，再按100分進行標化得到最終得分。

3 討論

3.1 德爾菲專家咨詢法和層次分析法的綜合運用確保了指標體系的科學性

本研究使用改良后的德爾菲法，在開展第1輪咨詢前，通過文獻查閱、小組討論的方法將事先準備的問題征求專家意見，形成用于專家咨詢的指標體系框架。并以此為據(jù)構建結構化問卷，相當于在開展函詢前已完成第1輪咨詢過程，提高了專家咨詢效率。在遴選專家時選擇有從事公共衛(wèi)生項目評估研究的專家學者，有公共政策與衛(wèi)生政策研究及制定的行政部門領導，也有項目執(zhí)行具體環(huán)節(jié)的利益相關者代表，即二級及以上公立綜合醫(yī)療機構人員，確保了評估指標體系在篩選過程中的準確性和有效性[11]。經過2輪咨詢，專家協(xié)調系數(shù)有所提升，指標重要性的變異系數(shù)都控制在較小的范圍內，專家意見趨于一致，結合所選專家權威程度較高，得到的指標體系結果科學可取。采取層次分析法作為確定指標權重的關鍵技術，一方面因為此方法具有實用性、系統(tǒng)性的優(yōu)點，將定量與定性結合，能將專家的主觀判斷用數(shù)字的形式表現(xiàn)出來，減少了主觀判斷的偏差；另一方面，借助軟件可快速實現(xiàn)多位專家的群決策意見，得到所有指標的權重系數(shù)。通過將專家主觀經驗判斷與數(shù)理統(tǒng)計方法相結合，確保建立的指標體系的科學有效性。

3.2 指標的嚴格篩選和提煉增強了指標體系的普遍適用性

此項目建立的二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務評估指標體系，是在綜合考慮醫(yī)療機構應承擔的公共衛(wèi)生任務基礎上，嚴格按照指標重要性、科學性和可得性的核心原則進行篩選和提煉出來[12]。在開展第1輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見將醫(yī)院感染預防控制、醫(yī)療廢物及生物安全管理、臨床用血管理、職業(yè)病診斷管理和放射安全防護管理等原屬于生物安全及職業(yè)衛(wèi)生管理的內容歸類為依法執(zhí)業(yè)，將最初的9個一級指標凝練為8個，并在傳染病與重點傳染病診

療管理和免疫預防兩個一級指標所屬的二級指標上做了部分調整。在第2輪專家咨詢中，專家主要針對犬傷門診設置與監(jiān)測、傷害監(jiān)測2項內容有分歧，變異系數(shù)分別為0.29和0.27?？紤]到開設犬傷門診的二級及以上公立綜合醫(yī)療機構擔負著規(guī)范設立犬傷門診和開展暴露處置，及時上報相關報表的重要職責，以及承擔傷害監(jiān)測的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)就診和/或住院的首診傷害病例，有按要求開展傷害監(jiān)測報告，并協(xié)助疾控機構開展醫(yī)院傷害監(jiān)測報告質量檢查的職責，決定保留2項指標。最終構建的評估指標體系包括一級指標8個、二級指標28個、三級指標63個。其中二級指標中新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種主要針對設有產科的醫(yī)院，犬傷門診設置與監(jiān)測、傷害監(jiān)測、食源性疾病以及疑似食源性病例監(jiān)測指標針對承擔相關職責的醫(yī)院。

表3 二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務評估指標及權重

續(xù)表3 二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務評估指標及權重

3.3 結合實際設定執(zhí)行標準使指標體系更具有導向性和可比性

與當?shù)氐哪甓扔媱澣蝿諘嘟Y合設定執(zhí)行標準，能夠引導醫(yī)療機構積極開展公共衛(wèi)生工作，改善工作績效，導向性明確。統(tǒng)一的評價指標和執(zhí)行標準，適應于各類二級及以上公立綜合醫(yī)療機構開展公共衛(wèi)生工作，評判的標準化使得各醫(yī)療機構之間具有橫向、縱向的可比性。

此次研究是基于浙江省工作實際，明確了二級及以上公立綜合醫(yī)療機構公共衛(wèi)生工作范疇，并通過可測量、可操作的指標體現(xiàn)出來，同時提供權重系數(shù)，為二級及以上公立綜合醫(yī)療機構開展公共衛(wèi)生工作綜合評價和比較提供重要參考，也具有實用性和操作性。本研究是以浙江省為樣本，未全面考慮其他省市因地域不同導致的地方病差異，因此各區(qū)域在使用過程中可根據(jù)實際情況對指標進行更細致的調整和劃分，以進一步提升考核的精細化。

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