■ 庹 琳 王 娟 劉革偉 閆春梅

隨著“全面二孩”政策的實(shí)施，使原本稀缺的婦兒保健資源，特別是高質(zhì)量資源面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)倫理的突破，高齡產(chǎn)婦、早產(chǎn)嬰兒數(shù)量的增加，加劇了新生兒醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也為當(dāng)前新生兒醫(yī)患關(guān)系帶來了更大的挑戰(zhàn)[1]。

新生兒由于自身不具有行為和表達(dá)能力，通常是由其監(jiān)護(hù)人評(píng)判醫(yī)療過程的質(zhì)量和體驗(yàn)，所以新生兒醫(yī)療的特殊性在于服務(wù)的接受者和評(píng)判者的分離。加之每個(gè)新生兒父母和（外）祖父母均對(duì)患兒的關(guān)注度和期望值高，因此新生兒醫(yī)療服務(wù)過程中更容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。對(duì)新生兒醫(yī)療糾紛進(jìn)行研究具有重大意義[2]。 本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)新生兒醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因進(jìn)行調(diào)查，集中在發(fā)生糾紛相對(duì)較多的住院患者層面，對(duì)新生兒患者家屬、新生兒科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)專家建議，結(jié)合實(shí)際可行性情況，調(diào)查選取了兒童?？漆t(yī)院和新生兒科規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院。分別為陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“八一兒童醫(yī)院”)、北京市兒童醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“盛京醫(yī)院”）、石家莊第四醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院、湖南邵陽(yáng)市中心醫(yī)院。這6所醫(yī)院具有較高的代表性。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問卷具體分為新生兒住院患者家屬問卷、醫(yī)生問卷、護(hù)士問卷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)問卷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新生兒?？坪筒“附y(tǒng)計(jì)部門填寫，醫(yī)患糾紛案例調(diào)查表由醫(yī)患部門人員填寫。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1份問卷和糾紛案例調(diào)查表。醫(yī)護(hù)人員調(diào)查問卷由調(diào)查人員到醫(yī)護(hù)人員所在科室，采用集中填寫法調(diào)查當(dāng)日病房里所有在崗的醫(yī)護(hù)人員?；颊呒覍僬{(diào)查問卷由調(diào)查人員一對(duì)一問答式填寫，每位患者只調(diào)查1位家屬，優(yōu)先調(diào)查患兒父母。

1.3 質(zhì)量控制

課題組人員包括中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的成員、醫(yī)院的工作人員、政策研究人員、統(tǒng)計(jì)分析專家、司法界的法官、律師、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的人員?？梢垣@取研究所需數(shù)據(jù)，取得訪談對(duì)象和問卷調(diào)查對(duì)象的配合。

正式調(diào)研前，課題組著重對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行設(shè)計(jì)論證，對(duì)某新生兒專業(yè)規(guī)模較大的三甲醫(yī)院副高職稱以上新生兒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的一對(duì)一訪談，參考了以往醫(yī)患糾紛課題問卷，并根據(jù)調(diào)查對(duì)象的特點(diǎn)，對(duì)問卷題項(xiàng)和內(nèi)容進(jìn)行了設(shè)計(jì)和調(diào)整初步擬定調(diào)查問卷。委托具有查新資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行科技查新，進(jìn)一步判斷問卷的科研創(chuàng)新性。問卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行問卷修訂。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照課題組要求培訓(xùn)調(diào)查員，使其明確調(diào)查任務(wù)，學(xué)會(huì)調(diào)查方法，掌握正確填寫調(diào)查表以及復(fù)查調(diào)查表等技術(shù)。糾紛案例調(diào)查表和醫(yī)療機(jī)構(gòu)問卷留下填寫部門聯(lián)系方式，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)核對(duì)。

1.4 研究方法

1.4.1 文獻(xiàn)研究。在國(guó)內(nèi)外各大期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，以“醫(yī)患糾紛”“新生兒醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”“殘疾人救助”“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”“兒科醫(yī)生待遇”為檢索內(nèi)容，模糊檢索所有年份與研究有關(guān)的文獻(xiàn)。通過對(duì)文獻(xiàn)的閱讀和整理，了解醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀和特征、新生兒醫(yī)療的特征、減少醫(yī)患糾紛存在的困難等內(nèi)容，為制定調(diào)查內(nèi)容提供參考。

1.4.2 調(diào)查問卷。通過文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查對(duì)象包括新生兒住院患者家屬和新生兒科醫(yī)生護(hù)士。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本信息、產(chǎn)生糾紛的原因、對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)/醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的接受度等內(nèi)容。通過問卷調(diào)查，定量分析糾紛成因，探索當(dāng)前是否具備實(shí)施第三方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的基礎(chǔ)。調(diào)查問卷用Epidata 3.1錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析和差異性統(tǒng)計(jì)分析。其中，差異性統(tǒng)計(jì)方法包括卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等，對(duì)不同人口社會(huì)學(xué)特征進(jìn)行比較分析。

2 概念界定

2.1 醫(yī)患糾紛

本研究認(rèn)為醫(yī)患糾紛是指患方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)過程中，由診療行為引發(fā)的糾紛和非診療的民事行為糾紛。醫(yī)患糾紛的內(nèi)涵比較廣泛，不僅限于醫(yī)療差錯(cuò)等原因引起的糾紛，也包括與醫(yī)療過程不相關(guān)的其他原因引起的糾紛。

2.2 醫(yī)療損害責(zé)任和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章，醫(yī)療損害責(zé)任指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中因過失，造成患者人身?yè)p害或者其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.3 醫(yī)療意外和醫(yī)療意外保險(xiǎn)

醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過程中，由于患者病情的特殊、體質(zhì)的特異而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良損害后果的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療意外損害后果不承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指患方在治療前購(gòu)買了醫(yī)療意外保險(xiǎn)，在診療中發(fā)生了醫(yī)療意外所致醫(yī)療損害后果，保險(xiǎn)公司將依照事先合同保險(xiǎn)約定承擔(dān)相應(yīng)補(bǔ)償。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)廣義上是指在整個(gè)診療過程中，基于醫(yī)療技術(shù)的局限性和疾病的復(fù)雜程度，還有患者體質(zhì)的特異等原因，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害后果。如：醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等[3]。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)院新生兒科室現(xiàn)狀

6所被調(diào)查醫(yī)院實(shí)際開放新生兒專業(yè)規(guī)模最大的是八一兒童醫(yī)院，實(shí)際開放床位達(dá)到375張，擁有醫(yī)生102名，護(hù)士269名。邵陽(yáng)市中心醫(yī)院規(guī)模最小，擁有床位70張，醫(yī)生14名，護(hù)士35名。醫(yī)師床位比最高的是北京兒童醫(yī)院，為0.38，最低的是盛京醫(yī)院，為0.14。護(hù)士床位比最高的是鄭州兒童醫(yī)院，為0.86，最低的是盛京醫(yī)院，為0.49。醫(yī)護(hù)比最高的是北京兒童醫(yī)院，為0.56，最低的是鄭州兒童醫(yī)院，為0.21，詳見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)院新生兒專業(yè)資源配備情況

診療量最大的是八一兒童醫(yī)院，2015年出院新生兒患者6 697人，但平均每醫(yī)生和護(hù)士的出院人數(shù)最低，人力配比最高。邵陽(yáng)市中心醫(yī)院診療量最小，2015年出院新生兒患者2 545人，平均每醫(yī)生和護(hù)士的出院人數(shù)均列第2位，人力配比較低。石家莊第四醫(yī)院的人力配比最低，平均每醫(yī)生和護(hù)士的出院人數(shù)分別為188.31人和81.60人，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷最重，詳見表2。

3.2 患方問卷調(diào)查結(jié)果

3.2.1 基本情況。本次調(diào)查對(duì)象為新生兒住院患者家屬的基本情況，主要包括年齡、學(xué)歷、家庭收入情況等。

表2 2015年被調(diào)查各醫(yī)院出院新生兒患者情況

調(diào)查過程中盡量選擇患者的父母為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)232人。其中男性167人，占72.0%，女性65人，占28.0%?；颊唠p親占被調(diào)查者的86.21%，其中患者的父親占65.1%，患者母親占21.1%。由于新生兒住院期間，其母親一般處于產(chǎn)褥期，故患者母親在被調(diào)查者中比例遠(yuǎn)低于父親。調(diào)查對(duì)象平均年齡（33.72±8.30）歲，最小者20歲，最大者69歲；患者父親平均年齡（31.99±4.93）歲，最小者20歲，最大者50歲；患者母親平均年齡（30.33±4.54）歲，最小者19歲，最大者47歲。被調(diào)查者文化程度在本科及以上者占42.42%，大專者占19.05%，高中及以下者占38.53%?；颊呒彝コＷ∪丝谠氯司杖朐? 000元以下者占15.49%，3000～4999元者占26.99%，5 000～7 999元者占29.20%，8 000～10000元者占13.72%，10000元以上者占14.60%。

3.2.2 住院費(fèi)用承受能力。41.74%的患者家屬表示本次住院費(fèi)用未超過心理預(yù)期，29.56%的人表示超過心理預(yù)期，另有28.70%的人由于不清楚本次花費(fèi)無(wú)法與預(yù)期費(fèi)用相比較。20.62%的患者家屬表示本次住院費(fèi)用超過家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，55.70%的人表示未超過家庭承受能力，另有23.68%的人不清楚本次花費(fèi)。

3.2.3 糾紛原因。在“您可能因?yàn)槭裁丛蛲对V醫(yī)務(wù)人員？”的多選題中，選擇“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”的比例最高，達(dá)到64.25%；其次是“醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情和醫(yī)療措施的告知不充分”，有63.35%；位居第3的是“醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好”，有36.65%。除了題目中設(shè)置的選項(xiàng)，還有人提出“不能看到孩子”“主觀不負(fù)責(zé)任造成的不良后果”，詳見表3。

3.2.4 醫(yī)療意外保險(xiǎn)接受度。65.45%的被調(diào)查者愿意為患者購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)，并且購(gòu)買意愿隨著家庭月人均收入的增加有增加額趨勢(shì)，其中家庭月人均收入為8000～10000元者購(gòu)買意愿最高，達(dá)到80.00%；家庭月人均收入在3 000元以下者購(gòu)買意愿最低，有52.94%，詳見表4。被調(diào)查者的文化程度越高，購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)的意愿越強(qiáng)，詳見表5。

以最高賠償額10萬(wàn)為限，在愿意購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)的患者家屬中，28.28%的人愿意支付500元及以上，19.31%的人愿意支付300～499元，16.55%的人愿意支付200～299元，18.62%的人愿意支付100～199元，17.24%的人愿意支付100元以下。其中家庭月人均收入越高者，愿意支付的金額越高，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.356，P＜0.001。愿意支付的金額與文化程度的相關(guān)性不顯著（P＞0.1）。

不愿意購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)的人中，28.38%的人認(rèn)為“沒必要，不會(huì)發(fā)生意外”，13.51%的人因?yàn)椤爸槐Ｒ淮巫≡?，太貴”，18.92%的人因?yàn)椤袄碣r程序麻煩”，14.86%的人因?yàn)椤安恍湃紊虡I(yè)保險(xiǎn)公司”，24.32%的人因?yàn)槠渌虿辉敢赓?gòu)買，包括“擔(dān)心醫(yī)院降低責(zé)任心”“擔(dān)心責(zé)任劃分不清楚”“不吉利”等。

在家庭月人均收入萬(wàn)元以下的人群中，收入越高不愿意購(gòu)買的人占比越少。其中家庭月人均收入為8 000～10 000元者中不愿意購(gòu)買的人僅占20.00%，而家庭月人均收入在3 000元以下者中不愿意購(gòu)買的人占47.06%，家庭月人均收入過萬(wàn)者中不愿意購(gòu)買的人占比反而高于8 000～10 000元的人，可能與家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)。初中及以下文化程度者中，52.50%的人不愿意購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)，而這一比例在本科及以上者中僅占26.80%，文化程度越低的人越不愿意購(gòu)買。說明家庭收入和文化程度是影響購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)的影響因素。

3.3 醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查結(jié)果

3.3.1 基本情況。本調(diào)查對(duì)象為新生兒專業(yè)病房的醫(yī)生和護(hù)士，基本情況包括年齡、從業(yè)年限。其中醫(yī)生問卷148份，占44.05%；護(hù)士問卷188份，占55.95%。女性為主，占89.12%。被調(diào)查者年齡主要集中在26～35歲（50.89%），其次是25歲及以下（27.38%），25歲及以下的護(hù)士更是達(dá)到了38.83%。在25歲以上的年齡段中，醫(yī)生的構(gòu)成比大于護(hù)士。84.68%的醫(yī)護(hù)人員職稱為初級(jí)和中級(jí)，副高級(jí)職稱占11.71%，正高級(jí)職稱占3.60%，醫(yī)生中副高及以上職稱者占28.57%，而護(hù)士中僅占4.84%。50.89%的醫(yī)護(hù)人員從事新生兒醫(yī)務(wù)工作不足5年，21.13%的醫(yī)護(hù)人員從事新生兒醫(yī)務(wù)工作5～9年，從事新生兒醫(yī)務(wù)工作10年及以上者僅占27.98%。

表3 發(fā)生醫(yī)患糾紛原因排序

表4 不同家庭月人均收入者對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)購(gòu)買意愿情況

表5 不同文化程度者對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)購(gòu)買意愿情況

55.26%的被調(diào)查者認(rèn)為與本單位其他科室（非新生兒專業(yè)）同年資的同事相比，自己的收入水平屬于較低水平；39.64%的人認(rèn)為自己的收入處于平均水平；僅5.11%的人認(rèn)為自己的收入處于較高水平。新生兒專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為其收入水平不高，這一情況尤其在醫(yī)生群體中更為突出。

67.98%的被調(diào)查者認(rèn)為與本單位其他專業(yè)（非新生兒專業(yè)）同年資的同事相比，自己的工作壓力水平屬于較高水平；22.96%的人認(rèn)為自己的工作壓力處于平均水平；僅9.06%的人認(rèn)為自己的工作壓力處于較低水平。新生兒專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為自己的工作壓力較大。

3.3.2 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因。本部分設(shè)置為多選題，48.81%的人選擇“醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度不好”，40.77%的人選擇“告知不充分”，36.90%的人選擇“看病費(fèi)用貴”，這3個(gè)原因是選擇最多的。還有26.49%的人選擇“醫(yī)院檢查、繳費(fèi)等診療環(huán)節(jié)繁雜”，21.73%的人選擇“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高”，選擇其余原因的人則不到20%。還有38人選擇了其他原因，但僅少數(shù)人寫明具體原因，主要有“醫(yī)患知識(shí)不對(duì)等”“患者自身有問題”和“預(yù)后不佳”。詳見表6。

3.3.3 容易發(fā)生醫(yī)患糾紛的患者家屬特征。47.45%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“文化程度特別低和文化程度特別高的人更容易發(fā)生糾紛”，48.80%和48.40%的醫(yī)護(hù)人員分別認(rèn)為低年資醫(yī)生和護(hù)士更容易發(fā)生糾紛，45.35%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為嚴(yán)重缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者家屬更容易發(fā)生糾紛，54.55%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為家屬對(duì)患者預(yù)后預(yù)期不足和患者預(yù)后差同樣容易引起醫(yī)患糾紛。詳見表7～10。

3.3.4 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)接受度。本部分目的在于研究醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的接受度。通過評(píng)估醫(yī)務(wù)人員是否愿意自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，不愿意購(gòu)買的原因和愿意支付的金額，為降低醫(yī)患糾紛對(duì)醫(yī)務(wù)人員帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考意見。

調(diào)查顯示，46.36%的醫(yī)護(hù)人員愿意自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其中男性購(gòu)買意愿顯著超過女性，越高職稱醫(yī)務(wù)人員的購(gòu)買意愿越低，僅有1/3的正高職稱醫(yī)務(wù)人員愿意購(gòu)買，從業(yè)15～19年的醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買意愿最低。該結(jié)果可能與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)，經(jīng)濟(jì)承受能力越強(qiáng)，則購(gòu)買意愿越低。在愿意購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員中，54.30%的人愿意支付300元及以下，31.79%的人愿意支付301～500元，13.91%的人愿意支付500元以上。在不愿意購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員中，74.01%的人并不是不認(rèn)可醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本身，而是覺得應(yīng)該由醫(yī)院出資購(gòu)買；還有10.73%的人認(rèn)為理賠上限不夠高，起不到應(yīng)有的作用。8.47%的人認(rèn)為理賠流程繁瑣；3.95%的人認(rèn)為自認(rèn)不會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故；其他原因占2.82%。該研究顯示，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在新生兒專業(yè)醫(yī)務(wù)人員中的認(rèn)可度并不低，進(jìn)一步推廣需要解決的問題是籌資和賠付水平的問題。

表6 新生兒專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者投訴原因的認(rèn)知情況

表7 患者家屬文化程度與糾紛傾向性關(guān)系

表8 低年資醫(yī)護(hù)人員是否更容易發(fā)生糾紛

表9 嚴(yán)重缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者家屬是否更容易發(fā)生糾紛

表10 家屬對(duì)預(yù)后預(yù)期不足和患者預(yù)后差哪個(gè)更容易發(fā)生糾紛

[1] 崔政坤,李雪迎,高樹寬,等.某醫(yī)院新生兒住院患者醫(yī)患糾紛情況調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院,2017,21(4):15-18.

[2] 陳兆華.產(chǎn)科新生兒的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的措施[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2015,31(13):168-169.

[3] 張曉峰,李艷玲,谷海玲.新生兒科常見醫(yī)患糾紛及相關(guān)對(duì)策[J].工企醫(yī)刊,2010,23(4):87-88.