汪劍華

浙江省江山市淤頭中心衛(wèi)生院 浙江 衢州 324100

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)骨侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨丟失為表現(xiàn)的慢性炎癥，容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松。核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素（RANK/RANKL/OPG）系統(tǒng)在調(diào)節(jié)骨代謝平衡中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[1],近年研究表明RA滑膜可以產(chǎn)生RANKL而促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成與活化。更直接的證據(jù)是RA滑膜組織經(jīng)酶解分離的混合細(xì)胞直接培養(yǎng)，可以產(chǎn)生破骨細(xì)胞，且具有骨吸收的功能，其骨吸收程度與患者滑膜組織中RANKL/OPG mRNA水平的比值相關(guān)，并可被OPG抑制[2]。補(bǔ)腎健骨湯是化裁于《圣濟(jì)總錄》秦艽湯的治療RA效方，本文研究補(bǔ)腎健骨湯對RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者外周血中RANKL/OPG表達(dá)的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]與2006年WHO制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》辨證為寒濕痹阻證[5]：主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、屈伸不利、晨僵。次癥：口渴、畏惡風(fēng)寒、陰雨天加重、關(guān)節(jié)酸重、關(guān)節(jié)作冷、肢冷不溫、倦怠乏力、小便清長，舌質(zhì)淡、苔白、脈弦緊。以上主癥必備，兼見次癥3項以上，參照舌脈可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～65歲；符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無長期服用雌激素、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝的藥物；無嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺及甲狀旁腺等疾?。凰袇⑴c者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并各種急慢性感染或伴其他傳染性疾病；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器和內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；孕婦及哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥者，或無任何復(fù)診記錄者。納入后違背用藥方案者。

1.6 一般資料：選取2015年6月～2017年6月我院RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者80例。隨機(jī)分為兩組各40例，對照組脫落5例，治療組脫落3例。治療組37例中男12例，女25例，年齡31～65歲，平均48.0±10.3歲。對照組35例中男6例，女29例，年齡31～64歲，平均年齡46.8±11.5歲，病程2～7年，平均4.74±1.36年。兩組一般資料無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：口服來氟米特片（國藥準(zhǔn)字H20060034，蘇州長征-欣凱制藥有限公司），20mg/d，每日1次；甲氨蝶呤片（國藥準(zhǔn)字H31020644，上海信誼藥廠有限公司）10mg/w，1日之內(nèi)服完。碳酸鈣D3片（國藥準(zhǔn)字H20093675，北京康遠(yuǎn)制藥有限公司）1片/天，每日1次，阿法骨化醇膠囊（國藥準(zhǔn)字H20041837，內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司）0.5μg/d，每日1次，若疼痛癥狀較重時可予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬）75mg，每日1次口服。

2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上服補(bǔ)腎健骨湯：秦艽、黃芪、防風(fēng)、熟附子、麻黃、當(dāng)歸、狗脊各10g，青風(fēng)藤、淫羊藿各15g。每日1劑，溫水沖服，1日2次，療程12周。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀或體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：各項臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%，但＜95%；有效：臨床癥狀和體征均有改善，證候積分減少≥30%，但＜70%；無效：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證候積分減少＞30%。

3.2 兩組療效比較：對照組顯效4例，有效24例，無效7例，總有效率80.0%，治療組臨床治愈1例，顯效6例，有效27例，無效3例，總有效率91.9%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 兩組關(guān)節(jié)癥狀體征指標(biāo)比較：與治療前比較，治療后兩組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均明顯減少（P＜0.05），與對照組比較，晨僵，關(guān)節(jié)壓痛、腫脹數(shù)治療組均下降更快（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)癥狀體征指標(biāo)比較（±s)

表1 兩組關(guān)節(jié)癥狀體征指標(biāo)比較（±s)

注：與治療前比較，1)P＜0.05；與治療后比較，2)P＜0.05。

組別對照組(35例)治療組(37例)時間治療前治療后治療前治療后晨僵時間(min)73.18±29.1526.32±15.431)81.45±37.6017.96±7.551)2)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個)11.13±3.794.02±1.391)10.68±1.872.14±0.741)2)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個)9.88±1.963.51±1.201)10.72±2.613.01±1.041)2）

3.4 兩組OPG、RANKL水平比較：治療后兩組OPG均上升，RANKL、RANKL/OPG均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組比較，治療組升高OPG、降低RANKL、RANKL/OPG更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組OPG、RANKL、RANKL/OPG比較（±s)

表2 兩組OPG、RANKL、RANKL/OPG比較（±s)

注：與治療前比較，1)P＜0.05；與治療后比較，2)P＜0.05。

對照組(35例)治療組(37例)治療前治療后治療前治療后232.71±24.38330.30±25.661)245.73±31.57388.96±22.571)2)159.96±20.16139.04±12.561)171.97±39.43118.78±26.921)2)0.69±0.110.42±0.051）0.71±0.170.31±0.071)2)

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較：隨訪3個月內(nèi)對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率28.57%，治療組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率8.11%。兩組有顯著性差異（P＜0.05）。

4 體會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇。風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血等為標(biāo)實,肝腎虧虛、氣血陰陽不足為本虛,本病的共性就是虛實夾雜[6]，其具體發(fā)病原因為動靜陰陽失衡，風(fēng)寒濕邪氣侵襲而致痹病始生，腎氣不生，腎陽無以溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)，骨髓不充，寒邪乃至。補(bǔ)腎健骨湯是在臨床治療RA效方秦艽湯的基礎(chǔ)上加青風(fēng)藤、狗脊、淫羊藿而成的經(jīng)驗方，治以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方中秦艽祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；附子補(bǔ)火助陽，散寒止痛，上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火,故能除風(fēng)寒濕三邪；麻黃發(fā)汗祛濕而消除疼痛；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，善祛經(jīng)絡(luò)及筋骨中的風(fēng)濕，能隨所引而治一身盡痛；黃芪補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，用于氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)不通之痹證；當(dāng)歸活血止痛，養(yǎng)血補(bǔ)血通經(jīng)；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕；狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，祛風(fēng)除濕；青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛。諸藥合用,共奏補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕除痹痛之功，腎陽得以扶助，通過陽氣的推動、氣化、溫煦以及固攝作用，使臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的生理功能正常發(fā)揮，動靜居處乃安，風(fēng)寒濕三氣不可乘，則痹自消。

在治療后兩組患者外周血檢測OPG、RANKL水平比較，治療后兩組患者OPG水平均有一定程度上升，RANKL水平、RANKL/OPG比值下降，且治療組變化程度更為顯著。說明補(bǔ)腎健骨湯服用后患者能快速上調(diào)OPG水平，下調(diào)RANKL水平、RANKL/OPG比值，在一定程度上緩解患者的骨丟失情況。

[1]Abu-AmerY,AbbasS,HirayamaT.TNF receptor type1 regulatesRANKligandexpressionbystromalcells and modulates osteoclastogenesis[J].J Cell Biochem,2004,93(5)：980-989.

[2]戴生明.破骨細(xì)胞的分化與激活及其在關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞中的作用[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8(5)：312-314.

[3]Aletaha D,Neogi T,Silman AJ,et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum,2010,62(9)：2569-2581.

[4]Cheng XG，Liu ZH.The consensus document of clinical densitometry in international society(2005 edition)[J].Chin J Osteoporos,2006,12(2)：205-209．

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002：115-119．

[6]王永幸.辨證論治聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,46(5)：324-325.